Sintesi
Consigli
IntroduzioneLe infezioni delle vie respiratorie superiori colpiscono con grande facilità i bambini al di sotto dei 2 anni di età e quelli che frequentano gli asili e le scuole, rappresentando la causa principale del consulto pediatrico. Show
Raffreddore, influenza, faringite, laringite, sinusite, tonsillite, croup (ostruzione a livello della laringe che si manifesta con tosse abbaiante, dispnea inspiratoria acuta e stridore inspiratorio) hanno tutte un’origine virale e questo rende ragione della stagionalità di queste infezioni: i mesi più colpiti sono infatti quelli invernali, le cui caratteristiche climatiche di temperatura ed umidità favoriscono il diffondersi di virus influenzali e parainfluenzali, di rinovirus e coronavirus. Più raramente queste infezioni possono avere origine batterica, il cui esempio più rilevante non può che essere il mal di gola da streptococco. L’elevata incidenza di queste malattie in età pediatrica è riconducibile essenzialmente a due fattori:
I sintomi delle infezioni delle prime vie respiratorie sono:
A volte le infezioni sono il preludio di complicazioni batteriche come l’otite media, la polmonite o complicanze anch’esse virali come la bronchiolite ed il croup; si tratta in ogni caso di conseguenze poco comuni e che non rendono ragione dell’abuso di farmaci che si verifica soprattutto dietro alla volontà di alleviare i sintomi. L’abuso dei farmaci non è giustificabile neanche dal punto di vista del decorso della malattia, in quanto i sintomi hanno durata limitata ad alcuni giorni e molto difficilmente superano la settimana; ciò che probabilmente determina un eccessivo uso di farmaci da banco è la frequenza elevata di queste infezioni e, poiché nella società attuale non si ha il tempo di essere ammalati, è conveniente per la società stessa che i sintomi spariscano nel più breve tempo possibile, non importa se il virus è ancora presente ed il corpo sta ancora lottando… pensiamo infatti agli episodi di ricaduta che nella maggior parte dei casi altro non sono che il mancato rispetto del decorso della malattia. Alcuni dei medicinali comunemente assunti sono stati al centro dell’attenzione per gli effetti collaterali, anche gravi, procurati in bambini che li avevano assunti, fatto che stupisce ancora di più se consideriamo che per la maggior parte di essi (sedativi per la tosse, mucolitici, antistaminici,…) non ci sono evidenze sperimentali della loro efficacia nei bambini, molto spesso anzi i dati sono estrapolati da studi effettuati su una popolazione adulta, e siccome di norma vengono assunti più farmaci contemporaneamente maggiore è il rischio di insorgenza di effetti collaterali soprattutto nei bambini. Vediamo ora in dettaglio quali sono le evidenze sperimentali dell’efficacia di alcuni tipi di trattamenti farmacologici utilizzati per contrastare i sintomi delle infezioni delle prime vie respiratorie nei bambini e vedremo come molte credenze comuni andrebbero ridimensionate e ripensate alla luce di alcuni risultati. La febbre e l’infiammazioneI farmaci antipiretici (Tachipirina, Sanipirina, Paracetamolo, Efferalgan, …) ed antinfiammatori (Nurofen Febbre e Dolore, Antalfebal, Niflam, …) sono quelli maggiormente utilizzati nei bambini e i dati sperimentali, se pur non quantitativamente elevati, sono positivi sia per l’efficacia che per la sicurezza se i farmaci vengono assunti nelle dosi consigliate. Il paracetamolo è la prima scelta tra i farmaci da banco per il suo potere analgesico ed antipiretico e se assunto nelle dosi consigliate ha irrilevanti effetti collaterali ed in genere è ben tollerato; queste evidenze derivano da più di 40 anni di uso nei bambini. I suoi effetti collaterali, epato e nefrotossicità (danni rispettivamente al fegato ed ai reni), sono dovuti quasi sempre al sovradosaggio: ad esempio la dose epatotossica è di 150 mg/kg o di 75 mg/Kg nei bimbi a rischio epatico (ad es. se malnutriti, con patologie conclamate al fegato, con infezioni da HIV o con patologie metaboliche), mentre le dosi consigliate per i bambini al di sopra dei 3 mesi sono di 15 mg/Kg ; la dose giornaliera massima (nell’arco delle 24 ore) è di 60 mg/Kg che diventano 80 mg/Kg nei bambini al di sopra dei 6 mesi e diventa di 4 g negli adulti. Da studi equiparati fra paracetamolo e ibuprofene si è evidenziato lo stesso grado di efficacia nell’azione antifebbrile (mentre in studi più recenti emerge una possibile superiorità a vantaggio dell’ibuprofene), quest’ultima molecola è diventata negli ultimi tempi molto utilizzata sui bambini. Esiste uno studio clinico su una popolazione di bambini di età compresa fra i 2 e i 12 anni che ha dimostrato come una singola dose di 10mg/Kg di ibuprofene sia stata efficace nel contrastare la febbre associata all’infezione respiratoria. Anche l’ibuprofene è ben tollerato e sicuro se assunto nelle dosi consigliate. L’ibuprofene tuttavia, essendo un ,antiinfiammatorio, non andrebbe somministrato a bambini con ulcera peptica o a bambini che hanno mostrato reazioni di ipersensibilità verso altri antinfiammatori. Qualche dubbio viene posto da alcuni pediatri relativamente al possibile effetto nefrotossico, ma alle dosi consigliate è in genere considerato trascurabile (utile comunque far bere molto il bambino in terapia antinfiammatoria). Per l’acido acetilsalicilico (Aspirina) si deve fare un discorso a parte, in quanto il suo utilizzo è fortemente sconsigliato nei bambini di età inferiore ai 16 anni per il rischio di manifestare la sindrome di Reye, una grave malattia pediatrica che si presenta con nausea, vomito incontrollabile e sintomi neurologici come perdita della memoria; è inoltre caratterizzata da disturbi epatici talmente gravi da portare ad uno stato di coma e fino alla morte in alcuni casi. Questa sindrome è molto rara, ma è stata associata all’uso di aspirina in caso di infezioni virali, soprattutto influenza e varicella, nei bambini al di sotto del dodicesimo anno di età. L’aspirina è comunque molto efficace come antipiretico ed antinfiammatorio, come dimostrano i molti studi effettuati, tuttavia il suo uso è consigliato solo per gli adulti. La tosseLa tosse è un meccanismo fisiologico con cui il nostro corpo si protegge espellendo le secrezioni in eccesso e mantenendo così libere le vie respiratorie. È sicuramente uno dei sintomi più fastidiosi e nei bambini piccoli e anche negli adulti, in quanto spesso provoca un certo grado di insonnia ed agitazione. L’uso dei sedativi per la tosse in età pediatrica è controverso perché mancano degli studi sistematici eseguiti direttamente sui bambini e gli effetti clinici sono estrapolati esclusivamente da ricerche su popolazione adulta. Le due molecole principalmente usate come sedativi per la tosse e per le quali esistono numerosi studi sono la codeina e il destrometorfano:
Ad oggi nessuno dei due farmaci può essere utilizzato nei bambini, a differenza di solo qualche anno fa, a causa del rapporto rischio-beneficio considerato non favorevole. È significativo notare come uno studio abbia dimostrato l’efficacia del miele, classico “rimedio della nonna”, nella sedazione della tosse soprattutto notturna. Il miele non ha effetti collaterali, ma non deve essere utilizzato nei bambini con meno di un anno a causa dei pericoli derivanti da una possibile contaminazione da spore di Clostridium botulinum. Congestione nasaleInsieme alla tosse è la congestione nasale il sintomo che più frequentemente viene riferito durante l’infezione alle alte vie respiratorie. I decongestionanti nasali che sono somministrati per via topica o sistemica hanno indicazioni per rinite, faringite acuta e catarrale, rinite allergica, infiammazione nasale e paranasale, sinusite ecc. e spesso sono associati ad altri farmaci come gli antistaminici e, più che essere prescritti, sono acquistati su iniziativa personale. Vengono utilizzati diversi principi attivi che grosso modo possono essere classificati in due gruppi:
Gli studi effettuati su una popolazione adulta hanno dimostrato l’efficacia nell’alleviare il sintomo e sembra che la via di somministrazione (topica o orale) non dia significative differenze nel risultato. Se il farmaco è assunto per un breve periodo l’utilizzo è associato a un basso rischio di effetti collaterali, ma la ricerca ha evidenziato come l’utilizzo di decongestionanti per più di 5 giorni consecutivi possa dare reazioni avverse a livello locale come irritazione delle mucose ed il più grave fenomeno della ricongestione: l’uso prolungato di queste sostanze, che di per sé sono vasocostrittrici, può determinare una conseguente vasodilatazione seguita da ricongestione. Questo ciclo vizioso induce la persona, ignara di questo meccanismo, ad abusare del prodotto per ottenere lo stesso risultato, fatto questo che a lungo andare fa sì che le sostanze attive vengano assorbite dalla mucosa nasale e possano causare a livello sistemico effetti sul sistema nervoso centrale (cefalea, depressione respiratoria ecc.) e sull’apparato cardiovascolare (ipertensione arteriosa, tachicardia, ipotensione arteriosa ecc.). Oltre a questa possibilità esiste il non meno pericoloso rischio di indurre una vera e propria dipendenza. Per i bambini invece non esistono evidenze sperimentali sull’efficacia dei decongestionanti nasali, anzi, due ricerche condotte su bimbi al di sotto dei 12 anni con prodotti decongestionanti e antistaminici insieme non hanno riportato differenze rispetto ai risultati in placebo. Le differenze anatomiche e la diversa risposta farmacologica tra bambini ed adulti fanno sì che l’estrapolazione dei dati da ricerche su adulti riguardanti le dosi efficaci siano poco attendibili. La maggior parte delle formulazioni in commercio non è testata su pazienti in età pediatrica ed è per questa ragione che l’Agenzia Italiana per il Farmaco ha adottato un provvedimento che vieta la somministrazione di decongestionanti nasali ad azione simpaticomimetica nei bimbi al di sotto dei 12 anni. Relativamente a quest’ultimi prodotti, sono state segnalate delle reazioni, anche gravi, proprio in bambini piccoli, al di sotto dei 3 anni di età, che riguardano la cute (eritemi, orticaria, prurito…), il sistema nervoso centrale (contrazioni muscolari, agitazione, pallore, letargia, iperattività…), l’apparato respiratorio (dispnea, apnea, broncospasmo…), l’apparato cardiovascolare (vasodilatazione, extrasistoli, tachicardia…) e la mucosa nasale (rinite medicamentosa). AerosolNonostante sia pratica comune ricorrere a questo trattamento ogni volta che i bambini presentano i sintomi da infezione respiratoria, non esistono evidenze sperimentali che gli steroidi (cortisonici come Clenil o Prontinal) inalati siano efficaci e sicuri per i bambini. Questi farmaci sono indicati per il trattamento dell’asma, quindi in linea generale se ne sconsiglia l’uso di routine; trovano invece un’efficace applicazione in circostanze specifiche, la cui valutazione è tuttavia prerogativa del pediatra. Eccesso e rimozione di mucoI mucolitici e gli espettoranti sono molto usati in età pediatrica e troppo spesso in modo indiscriminato, complice il fatto che spesso si pensa che questi farmaci siano innocui ed efficaci. In realtà la letteratura segnala alcune reazioni a carico del sistema nervoso centrale, a carico della pelle e a carico dell’apparato gastrointestinale, ma soprattutto non esiste ad oggi alcuna evidenza che possano essere di beneficio nella riduzione dell’entità o della durata della tosse. Come per gli altri trattamenti farmacologici finora trattati mancano degli studi su pazienti pediatrici che ne attestino l’efficacia e l’innocuità, per questa ragione sono controindicati sotto i due anni di età, decisione presa in seguito all’aumentare dei casi di ostruzione respiratoria seguita al loro utilizzo; nei pazienti più piccoli questi farmaci inducono un aumento delle secrezioni bronchiali, senza la necessaria possibilità di espettorarle ed eliminarle. Trattamento con antistaminiciL’utilizzo di questo tipo di farmaci nasce dall’idea che i sintomi delle infezioni virali delle vie respiratorie sono molto simili a quelle della rinite allergica, condizione trattata con successo proprio con gli antistaminici. In base a questa similitudine è stato supposto che gli antistaminici potessero indurre un miglioramento anche nei pazienti colpiti dalle infezioni virali. L’uso degli antistaminici, da soli o in combinazione con altri farmaci per via topica ed orale (Zirtec, Tinset, …), non è però supportato da evidenze sperimentali, soprattutto per quanto riguarda i bambini al di sotto dei 6 anni. Durante una recente revisione sui dati relativi alla popolazione pediatrica sono stati rivalutati due test che riportano risultati contrastanti:
Una revisione della Cochrane del 2015 ha rilevato che gli antistaminici hanno un effetto benefico limitato a breve termine (giorni uno e due di trattamento) sulla gravità dei sintomi generali del paziente adulto, ma non a medio-lungo termine; non ci sono invece evidenze di efficacia degli antistaminici nei bambini (a titolo di curiosità si segnala un articolo del 1975 che segnalava la stessa carenza di prove). A fronte di questa mancanza di efficacia, sono invece ben noti i possibili effetti sedativi e, paradossalmente, di agitazione. Cosa suggerisce la medicina naturale/complementare/alternativaBenché spesso usati come sinonimi, è importante fare un distinguo tra gli approcci diversi dalla medicina tradizionale, che il manuale Merck definisce come segue:
I due più comuni approcci che rientrano in queste definizioni sono la fitoterapia e l’omeopatia, spesso confuse tra loro, nonostante il razionale sia profondamente diverso:
FitoterapiaTra i prodotti più studiati per quanto riguarda le affezioni delle alte vie aeree ci sono l’echinacea, lo zinco, l’aglio, l’edera, il geranio sudafricano, l’Andrographis paniculata, ma gli studi su pazienti in età pediatrica sono ancora molto scarsi. Vediamo in sintesi queste sostanze.
OmeopatiaL’omeopatia si fonda sul principio che il simile cura il simile, cioè sostanze minerali e/o animali che inducono nell’uomo sintomi uguali ad una certa malattia in un soggetto sano se diluite e assunte in dose omeopatiche da una persona affetta dalla stessa malattia possono guarirla. Ad oggi non esiste tuttavia alcun lavoro in letteratura che dimostri una qualche efficacia dei rimedi omeopatici. Rimedi casalinghiInvece di fare affidamento ai farmaci da banco per tosse e raffreddore, i genitori dovrebbero pensare a trattare i bambini con rimedi casalinghi, almeno secondo un autorevole gruppo di pediatri americani. Secondo la società Americana di Pediatria, ci sono modi più sicuri, pratici ed economici per alleviare i bambini ammalati da sintomi quali la congestione e la tosse. Tra i modi suggeriti ci sono:
Si raccomanda poi di tenere fresca la stanza (va evitato l’eccessivo calore) ed evitare tassativamente l’esposizione al fumo. I bambini con raffreddore o tosse non sempre richiedono trattamenti, fanno notare i pediatri sella società. Se non si interferisce con la sintomatologia e si lasciano i bambini liberi di giocare e dormire nome al solito, i farmaci da banco non sono necessari. Questi medicinali sono utili solo se la malattia sta causando sintomi molto significativi e impedisce di dormire. I genitori dovranno ricordarsi che la febbre aiuta a combattere i virus e dovrà essere trattata solo se raggiunge o supera 38,5°C e il bambino sta male (fanno eccezione i bambini con precedenti di episodi convulsivi). Febbre alta e dolore possono essere trattati con paracetamolo (Tachipirina) o ibuprofene (Nurofen Febbre e Dolore, MomentKid,…). Per rendere il tuo bambino meno suscettibile al raffreddore, assicurati infine che
questi semplici accorgimenti possono aiutare a rafforzare il sistema immunitario. Fonti e bibliografiaIl seguente articolo è frutto di una sintesi di un più corposo testo pubblicato sul BIF; si raccomanda di rivolgersi sempre al proprio pediatra, senza mai praticare automedicazione sui bambini, potenzialmente molto pericolosa come spiegato in seguito. Cosa si può dare ai bambini per il raffreddore?Si può, eventualmente, ricorrere a un antistaminico per ridurre le secrezioni, a un decongestionante per disinfiammare le mucose, a un espettorante per facilitare l'espulsione del muco e a un sedativo per la tosse; in presenza di febbre alta si può somministrare un antipiretico.
Cosa prendere per il raffreddore Nurofen?L'ibuprofene è un farmaco antinfiammatorio, analgesico ed antipiretico, derivato dell'acido propionico. NUROFEN INFLUENZA E RAFFREDDORE si usa per il trattamento dei sfatami del raffreddore e dell'influenza quali congestione nasale e sinusale, dolori, febbre, mal di gola, mal di testa.
Per cosa si usa il Nurofen?Questi medicinali agiscono riducendo il dolore e il gonfiore provocati dall'infiammazione e la febbre. Nurofen è usato per il trattamento di dolori di varia natura: mal di testa, mal di denti, nevralgie, dolori muscolari e osteoarticolari, dolori mestruali.
Quando si dà il Nurofen ai bambini?Nurofen Febbre e Dolore Sciroppo per Bambini 100mg/5ml-150 ml è indicato per il trattamento sintomatico della febbre e del dolore lieve o moderato nei bambini dai 3 mesi ai 12 anni di età. La dose giornaliera raccomandata è di 20-30 mg/kg di peso corporeo, suddivisa 3 volte al giorno con intervalli di 6-8 ore.
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