Infiltrazioni di cortisone alla spalla effetti collaterali

Hai un dolore alla spalla che ti tormenta e vuoi sapere se un infiltrazione alla spalla può essere utile al tuo problema?

Allora sei nel posto giusto leggi il mio articolo e scopri se posso aiutarti attraverso questo approccio terapeutico!

Le infiltrazioni, intra e periarticolare, sono una opzione terapeutica sicura ormai ampiamente utilizzata per il trattamento delle patologie della spalla.

MA QUALI SONO LE PATOLOGIE IN CUI QUESTO APPROCCIO È MAGGIORMENTE EFFICACE?

In particolare è possibile infiltrare con sostanze terapeutiche di vario tipo:

COME SI ESEGUE UNA INFILTRAZIONE

Le tecniche infiltrative principali sono  3:

La prima regola da rispettare per tutte le infiltrazioni è quella di adottare  una corretta procedura è l’assoluta ASEPSI della zona da infiltrare tramite accurata disinfezione della cute con prodotti a base di iodio e di natura alcolica , qualora fosse necessario si raccomanda di procedere anche alla rasatura della zona.

Bisogna quindi disporre di garze, cerotti e aghi sterili. Il diametro  degli aghi da utilizzare varia da 18 G. fino a 23 G.  in base alla sostanza da iniettare , alla patologia e al fisico del paziente.

1- La tecnica a mano libera prevede diverse vie di accesso da poter utilizzare a seconda delle diverse patologie e dei diversi distretti anatomici da infiltrare. Le principali vie di accesso per l’articolazione gleno-omerale e sub-acromiale sono 3

• ANTERIORE : indicato nell’artrosi, artrosinovite, lesioni della cuffia  e nelle capsuliti adesive. Il medico si pone di fronte al paziente, con il pollice palpa l’apofisi coracoide e localizza l’interlinea articolare; con l’altra mano si imprimono al braccio dei movimenti ripetuti di abduzione e adduzione. Si localizza nuovamentel’apofisi coracoide e si segna il punto di entrata 1 cm al di sotto di essa. L’ago va diretto verso l’interlinea gleno-omerale.

Anche le patologie a livello dell’articolazione acromion-clavicolare possono  essere trattate con successo con la terapia infiltrativa. L’infiltrazione dell’articolazione acromion clavicolare con anestetico locale rappresenta anche un utile test diagnostico per porre diagnosi differenziale rispetto ad altre patologie dell’articolazione gleno-omerale e dello spazio subacromiale.

• ACCESSO ACROMION-CLAVICOLARE DIRETTO : Si localizza l’interlinea articolare nella parte superiore della spalla e nel bordo esterno clavicolare. Si introduce l’ago verticalmente e perpendicolarmente al piano cutaneo per una profondità di circa 1 cm.

2- L’infiltrazione eco guidata prevede l’iniezione di sostanze con l’ausilio della sonda ecografica e risulta particolarmente utile nei casi in cui il sito da raggiungere sia difficile da raggiungere  a mano libera. Comunque l’utilizzo corretto dell’ecografo aumenta  la precisione della procedura e la compliance del paziente. È molto utile nel drenare liquido di raccolta soprattutto nella borsa sub-acromiale nei casi di borsite e/o tendinite in fase acuta.

È invece  indispensabile la sonda ecografica nella diagnosi e nel trattamento percutaneo della tendinite calcifica.

3- L’infiltrazione endoartroscopica prevede l’utilizzo dell’artroscopio e viene eseguita soprattutto per iniettare PRP o cellule mesenchimali come fase di un intervento chirurgico di riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori.

CHE FARMACO UTILIZZARE NELLE INFILTRAZIONI DI SPALLA?

Attualmente possiamo disporre di tre diverse “ famiglie”  di  prodotti terapeutici da utilizzare a seconda  delle caratteristiche delle patologie che dobbiamo trattare.

I principali prodotti sono :

INFILTRAZIONE CON CORTICOSTEROIDEI

I corticosteroidei  utilizzati nella terapia infiltrativa della spalla sono Il TRIAMCINOLONE ACETONIDE (KENACORT) ed il 6-METILPREDNISOLONE (DEPOMEDROL). Il primo ha una emivita molto più breve del secondo con effetti quindi più rapidi ma meno duraturi nel tempo.

Sono entrambi molto utlizzati per il trattamento di tutte le patologie a carattere infiammatorio quali capsuliti, tendiniti  calcifiche e artriti, nonché borsiti subacromiali , tendinite del capolungo del bicipite e artrosi gleno-omerale e acromion-clavicolare  in fase di infiammazione acuta.

E’ necessario attendere tra una applicazione e l’altra   almeno 7-10 giorni e non è consigliabile effettuarne in numero maggiore di 4-6 in un anno.

Infatti l’efficacia di questi farmaci è indubbia  sulla rapida remissione dei sintomi ma occorre considerare alcuni effetti collaterali e complicanze eventuali legate al loro utilizzo :

• Fenomeni di atrofia sottocutanea e di depigmentazione (triamcinolone esacetonide)
• Sinoviti microcristalline (6metilprednisolone)
• Effetto catabolico sul metabolismo della cartilagine ad alte dosi
• Irregolarità mestruali
• Aumento della pressione arteriosa
• Aumento della glicemia

Pertanto dobbiamo evitarne l’utilizzo in più articolazioni contemporaneamente e occorre essere cauti  nel proporre un ciclo di infiltrazioni con corticosteroidei a pazienti ipertesi e diabetici .

Un altro effetto collaterale relativamente frequente è  l’eritema facciale che può comparire in genere dopo 24 ore dall’infiltrazione di cortisonico ma si risolve spontaneamente in breve tempo.

Il farmaco corticosteroideo  da infiltrare generalmente viene miscelato con dell’anestetico locale (es. lidocaina) per potenziarne anche l’effetto analgesico.

INFILTRAZIONI CON ACIDO IALURONICO:  LA VISCOSUPPLEMENTAZIONE

L’acido ialuronico è una catena polisaccaridica non ramificata costituita dall’aggregazione di migliaia di unità disaccaridiche uguali.
Ognuna di queste unità è composta da residui di acido glicuronico e N-acetilglucosamina. La lunghezza della catena determina il Peso Molecolare (PM )misurato in kilodalton (KD).

Attualmente la maggior parte degli acidi ialuronici in commercio derivano da sintesi batterica. Il processo produttivo è più semplice e consente di ottenere una sostanza più pura ed in maggiori quantità. In commercio sono presenti molti prodotti a base di acido ialuronico differenti per peso molecolare.

Le principali attività dell’acido ialuronico nel liquido sinoviale sono rappresentate da:

• Aumento della lubrificazione ed elasticità articolari (attività meccanica)
• Migliore capacità di assorbire gli stress meccanici (attività meccanica)
• Ripristino dell’omeostasi endogena (attività biologica)

Il concetto di viscosupplementazione è basato sull’ipotesi che l’iniezione intra-articolare e periarticolare di acido Ialuronico possa aiutare a ristabilire la viscoelasticità del liquido sinoviale, riducendo il dolore e migliorando la funzionalità articolare e tendinea.

Gli effetti biologici dell’iniezione di acido ialuronico all’interno dell’articolazione della spalla e sui tendini della cuffia dei rotatori sono i seguenti

• A livello dei sinoviociti e dei condrociti viene indotta la biosintesi endogena di acido ialuronico e di aggrecani.
• Effetto anti-infiammatorio con riduzione delle citochine pro-infiammatorie (IL-1b, TNF-a, IL-8, MMp-1, PGE2 e aumento delle anti-infiammatorie (TIMP-1)
• Effetto anti-ossidante con riduzione delle quantità di radicali liberi dell’ossigeno.

Attualmente numerosi studi clinici randomizzati in doppio cieco verso placebo hanno documentato l’efficacia e la sicurezza d’impiego dell’acido ialuronico nelle patologie intra-articolari e peri-articolari della spalla(1-2).

Esperienze di laboratorio hanno consentito di conoscere in modo più approfondito i meccanismi che entrano in gioco nell’azione antiinfiammatoria esplicata dall’acido ialuronico che viene infiltrato. Esso, infatti, per un PM pari a 900 KD, si è dimostrato in grado di inibire la produzione di citochine pro infiammatorie e della COX-2/PGE2,grazie a un meccanismo di specifica interazione cellulare mediata dal legame con il recettore di superficie CD44 dei fibroblasti  dello spazio subacromiale (3-4).

Quindi  i  benefici che si possono ottenere con una terapia infiltrativa a base di acido ialuronico, sia per le malattie degenerative che infiammatorie dell’articolazione e dei tessuti periarticolari-tendinei della spalla, sono molteplici.

• Rapida riduzione del dolore
• Rapido miglioramento della funzione articolare
• Miglioramento della struttura e della funzionalità tissutale
• Riduzione del consumo di analgesici / FANS
• Miglioramento della Qualità di Vita

Al contrario gli effetti collaterali possono ridursi ai seguenti rari eventi

• dolore nella sede dell’iniezione, risolvibile con l’applicazione locale di ghiaccio
• reazione allergica (molto rara)
• sinovite microcristallina ( molto rara)

Si consiglia di effettuare un ciclo di 3 infiltrazioni di acido ialuronico a basso-medio peso molecolare(una ogni 7-15 giorni) nello spazio articolare gleno-omerale nei casi di artrosi  oppure nello spazio sub-acromiale nella patologia della cuffia dei rotatori.

LE INFILTRAZIONI IN MEDICINA RIGENERATIVA

Da qualche anno, per tutti quei pazienti che non rispondono in maniera soddisfacente alla terapia infiltrativa con corticosteroidei e acido ialuronico,è possibile ricorrere ad un innovativo tipo di trattamento terapeutico a base di cellule e fattori di crescita (proteine) autologhe.

Questa terapia cellulare rientra nel vasto campo della cosiddetta medicina rigenerativa che possiamo provare a definire come “ uno sforzo” medico finalizzato alla rigenerazione di cellule, tessuti e organi.

Per rigenerazione si intende  la riparazione o la sostituzione di cellule-tessuti-organi  per ricostituirne la funzione.

Attualmente le terapie cellulari più diffuse sono le seguenti

• PRP ( plasma arricchito di piastrine in gel)
• Cellule mesenchimali prelevate da tessuto adiposo
• Cellule mesenchimali prelevate da midollo osseo (cresta tibiale o cresta iliaca)

INFILTRAZIONI CON PRP

Il trattamento con PRP è sicuramente  più studiato in letteratura poiché  utilizzato da più anni in ortopedia  rispetto alle cellule mesenchimali.

Prevede un semplice prelievo ematico che viene adeguatamente preparato da una centrifuga e quindi infiltrato in articolazione o in sede peritendinea e muscolare . Sono consigliate 2-3 infiltrazioni a distanza di 15 gg l’una dall’altra. L’utilizzo del PRP è sicuro ,ripetibile, la metodica è poco invasiva ed è di facile somministrazione sotto forma di gel. Da diversi trial clinici rispetto all’acido ialuronico  si è evidenziato un risultato migliore a 12 mesi  in termini di miglioramento del dolore e dell’articolarità nel trattamento dell’artrosi di ginocchio, mentre non si sono evidenziate differenze fra i due presidi a 6 mesi dalla loro applicazione.

Nella patologia tendinea il PRP si è dimostrato efficace nel trattamento delle lesioni piccole ,efficace anche nella riduzione del dolore post-operatorio negli interventi di sutura dei tendini e utile nel ridurre gli ematomi e le perdite ematiche post-chirurgiche.

Al contrario non sembra essere  in grado di diminuire il tasso di ri- rottura e recidiva  delle lesioni tendinee post intervento di ricostruzione della cuffia dei rotatori.

Nel trattamento dell’artrosi sembra avere solo un effetto omeostatico non certamente rigenerativo sul tessuto cartilagineo.

INFILTRAZIONI CON CELLULE MESENCHIMALI

È definita mesenchimale una cellula staminale multipotente in grado di differenziarsi nei tessuti connettivali di origine mesodermica (cartilagine, osso, muscolo, grasso, ecc.) .

Le cellule mesenchimali staminali(MSC) possono rilasciare fattori di crescita in maniera adattativa. Con i loro recettori sono in grado di leggere l’ambiente e usare il DNA a loro disposizione per sintetizzare qualsiasi proteina necessaria, al contrario delle piastrine i cui fattori di crescita (proteine) sono pre-determinati.

La multipotenza  delle MSC non sembra  quindi essere  l’aspetto chiave del loro utilizzo terapeutico.

La  loro capacità di modulare l’attività anti-infiammatoria  in base all’ambiente  antomopatologico dove vengono applicate (effetto paracrino) sembra rappresentare la  caratteristica più preziosa e utile per la il trattamento delle diverse patologie della spalla tanto da poterle definire come  delle vere e proprie FARMACIE AMBULANTI.

Le MSC  quindi in articolazione o nei tessuti peri-articolari e tendinei:

• Diminuiscono le Citochine pro-infiammatorie
• Aumentano le Citochine anti-infiammatorie
• Diminuiscono le Cellule Natural Killer
• Diminuiscono i Linfociti T
• Diminuiscono le Cellule dendritiche

Tali effetti  si manifestano  rapidamente ma  dovrebbero  perdurare a lungo con una efficacia sul miglioramento dei sintomi che sembra  avere il suo picco  a circa un anno dall’applicazione delle cellule.

Il sito di prelievo  delle cellule mesenchimali è il tessuto adiposo addominale oppure il midollo osseo ottenuto da cresta iliaca e/o  da cresta tibiale.

Si è evidenziato  però come siano molto più numerose le MSC  presenti  nei prelievi  da tessuto adiposo addominale piuttosto che da midollo osseo.  Il prelievo da tessuto adiposo si fà preferire anche per la sua minore invasività e maggiore semplicità di esecuzione  rispetto al prelievo da midollo osseo.

Tale metodica si  effettua in sala operatoria, in anestesia locale tramite  infiltrazione su campo sterile del tessuto  sottocutaneo addominale con tecnica a raggiera.

Vengono utilizzate cannule da liposuzione inserite da un piccolo accesso cutaneo inferiore ad 1 cm subito  al di sopra della cresta iliaca antero-superiore.

Per ottenere l’effetto desiderato  si  devono prelevare almeno 4-5 ml di tessuto adiposo che  viene adeguatamente purificato attraverso appositi Kit sterili.

Il preparato così ottenuto può essere infiltrato direttamente a mano libera o con ausilio di un ecografo, oppure con tecnica endoartroscopica come  ad esempio al termine di un intervento chirurgico di sutura  della cuffia dei rotatori, visualizzando direttamente con la telecamera la zona da   infiltrare al di sotto del tendine suturato.

Dopo  l’infiltrazione è necessario lasciare a riposo l’articolazione per almeno 24 ore applicando ogni 2-3 ore la borsa del ghiaccio per 20 minuti circa; si devono  evitare carichi e sforzi sull’articolazione gleno-omerale per 7 gg .

Le cellule mesenchimali  trovano indicazione di impiego;

• nelle artrosi moderate e lievi come nel trattamento dell’artrosi di grado severo se non è possibile un intervento chirurgico maggiore
• nella rigenerazione tendinea e ossea (trattamento delle lesioni tendinee e pseudoartrosi)

Il trattamento con cellule mesenchimali  prelevate da tessuto adiposo addominale  attualmente presenta   quindi numerosi punti di forza. Si può definire come :

• Sicuro
• Con un forte razionale biologico
• Efficace a lungo termine
• Utilizzabile per diversi quadri patologici

Le criticità invece riguardano:

• La necessità di utilizzare una sala operatoria
• I costi elevati
• La difficoltà di reperirne quantità adeguate in pazienti molto magri
• La mancanza di dati in letteratura

Comunque ci  sono  numerosi studi  in itinere per suffragare le basi teoriche ed I primi successi clinici di tale innovativa  metodica per le patologie della spalla ed in generale nel trattamento delle patologie osteo-articolari e muscolotendinee(5)

QUALI SONO LE CONTROINDICAZIONI DELL’INFILTRAZIONE ALLA SPALLA?

Le controindicazioni al trattamento infiltrative sono:

• Infezione (controindicazione assoluta)
• Emartro (ovvero versamento ematico articolare)
• Eritema
• Chiazze psoriasiche
• Terapia anticoagulante in atto
• Coagulopatia
• Fratture ossee
• Diabete mellito non controllato (con i corticosteroidei)
• Ipertensione arteriosa non controllata

È consigliabile non sottoporre a sforzi eccessivi la spalla dopo l’infiltrazione per almeno 24 ore ed è importante  sottoporre al paziente un adeguato consenso informato che illustri con chiarezza i risultati attesi del trattamento infiltrativo, le caratteristiche del prodotto utilizzato e le possibili complicanze ed effetti collaterali. Il numero e la frequenza delle infiltrazioni variano invece in base alla tipologia del prodotto utilizzato,alla patologia da trattare ed anche in base  alle condizioni cliniche del paziente.

BIBLIOGRAFIA:

• Yamamoto R et al. Jpn J Clin.Pharmacol Ther 1988; 19:717-33
• Kwon YW et al. J Shoulder Elbow Surg 2013;22:584-94
• Ko JY et al. J Orthop Res 2008; 1090-7
• Mitsui Y et al. J Orthop Res 2008; 26:1032-7
• Russo A et al. J of experimental Orthopaedics 2017:33

Quali sono gli effetti collaterali delle infiltrazioni di cortisone?

Cosa non fare dopo infiltrazione?

Quanto dura effetto infiltrazione cortisone spalla?

Quali sono i disturbi che può causare il cortisone?