Il trapianto di cuore è un intervento chirurgico volto a sostituire il cuore non più efficiente di un individuo con un cuore sano, proveniente da un donatore morto di recente. Operazione molto delicata e non esente da complicazioni, il trapianto di cuore si esegue solo su individui valutati idonei da
un'equipe specializzata. Se l'intervento e il recupero procedono senza intoppi, grazie al trapianto il paziente migliora sensibilmente la propria qualità di vita (rispetto a prima dell'intervento) e può tornare ad esercitare diverse attività, da quella lavorativa a quella fisica. Il trapianto di cuore è l'intervento chirurgico che serve a sostituire un cuore seriamente danneggiato con un altro sano,
proveniente da un donatore morto da poco. Il donatore deve essere compatibile con il ricevente, prima di tutto in termini di gruppo sanguigno e di dimensioni del cuore. Tutto ciò, come si vedrà più avanti, può ridurre la probabilità di ricevere un organo e allunga i tempi d'attesa. L'operazione di trapianto di cuore è molto delicata e non priva di possibili
complicazioni. Tuttavia, in quei pazienti con cuori gravemente malati, può rappresentare l'unica vera soluzione terapeutica. Poiché è difficile trovare donatori appropriati per tutti coloro che necessitano di un cuore sano, le richieste di trapianto superano, e di molto, quelle che sono le disponibilità. Nel 2018, in Italia, sono stati eseguiti 233 interventi a fronte di più di 700 pazienti in attesa di ricevere un cuore nuovo. La
maggior parte dei candidati a trapianto e dei trapiantati è costituita da persone adulte, ma in alcuni casi è possibile che l'intervento venga effettuato su bambini. Quando il cuore di un individuo è danneggiato e non "lavora" più come dovrebbe, si parla di insufficienza cardiaca. Questa condizione in molti casi può essere tenuta in equilibrio con la terapia con farmaci e, in alcuni casi, con un pacemaker – defibrillatore. Quando ciò diventa difficile dovrebbe essere valutata la candidatura a trapianto
di cuore. Ma quali sono le cause di insufficienza cardiaca, che possono rendere necessario il trapianto di cuore? L'insufficienza cardiaca insorge per diverse ragioni. Le principali sono:
Rischi dell'operazioneIl trapianto di cuore è un'operazione seria eseguita in pazienti con una grave malattia cardiaca, che non di rado ha intaccato in parte la funzionalità di altri organi o apparati (reni, polmoni, fegato, apparato muscolare). Non può quindi meravigliare che esistano rischi e siano possibili complicazioni a breve e a lungo termine. Diversi disturbi, inoltre, sono collegati all'assunzione di farmaci immunosoppressori: queste medicine sono fondamentali per un individuo trapiantato, perché depotenziano le difese immunitarie riducendo le probabilità di rigetto del nuovo cuore impiantato. Tuttavia facilitano le infezioni e riducono la resistenza allo sviluppo dei tumori. Il seguente elenco riporta le complicanze più comuni successive a un trapianto di cuore:
Rigetto dell'organoIl rigetto avviene quando il sistema immunitario di una persona sottoposta a trapianto aggredisce l'organo impiantato perché lo riconosce come estraneo all'organismo. Il pericolo di rigetto si riduce nel tempo, ma purtroppo non si esaurisce mai del tutto. Pertanto, l'assunzione di immunosoppressori e i controlli periodici diventano, per chi si è sottoposto a un trapianto (di cuore o di qualsiasi altro organo), normale routine. Esistono due forme di rigetto: rigetto acuto, che si sviluppa in poco tempo e più frequentemente nei primi mesi dopo l'intervento, determinato per lo più da un livello insufficiente di immunosoppressione in rapporto alle necessità del paziente; rigetto cronico, che si sviluppa e si manifesta a distanza di mesi o anni dall'operazione, caratterizzato da una particolare forma di malattia coronarica. Fallimento del trapiantoPer fallimento del trapianto s'intende la situazione in cui il cuore nuovo, appena impiantato, interrompe il battito improvvisamente o non comincia neppure la sua azione, o comunque ha una contrattilità scadente e gravemente insufficiente. In tali circostanze, il paziente è in serio pericolo di vita. Il fallimento del trapianto può verificarsi per diverse ragioni: il cuore del donatore può avere alterazioni preesistenti non riconosciute o ritenute non importanti. In prossimità del decesso del donatore, il cuore può subire un danno non visibile ma critico, che si manifesta quando dovrebbe riprendere a funzionare dopo un periodo di arresto a temperatura controllata. L'adattamento alle condizioni del ricevente può essere difficile, specie in particolari circostanze (ipertensione polmonare) o in caso di discrepanza di taglia. Infine, vi possono essere problemi di natura chirurgica. InfezioniGli individui trapiantati sono esposti ad infezioni batteriche, fungine e virali, in quanto le difese immunitarie sono depotenziate dall'assunzione di immunosoppressori. Le infezioni batteriche più frequenti sono le polmoniti, le infezioni delle vie urinarie, e la sepsi (infezione generalizzata con replicazione dei batteri nel sangue). Le infezioni fungine possono essere rapidamente invasive, anch'esse interessano più frequentemente i polmoni. Infine, le infezioni virali più frequenti sono quelle sostenute da virus della famiglia degli herpes, tra cui in particolare il citomegalovirus. Alcune pazienti meritano una profilassi (con antibiotici, antifungini, o antivirali) per prevenire le infezioni tipiche del trapianto, in rapporto alle caratteristiche individuali e all'intensità della terapia immunosoppressiva. Va ricordato però che l'uso estensivo e prolungato di antibiotici quando non sono necessari facilita lo sviluppo di ceppi resistenti, che rappresentano un pericolo soprattutto per i soggetti fragili (tra cui gli immunocompromessi). La sorveglianza la valutazione e il trattamento delle infezioni nei soggetti trapiantati devono essere gestiti da specialisti con competenze specifiche. Malattia coronarica del cuore trapiantatoI vasi del cuore trapiantato tendono ad ispessirsi (restringendo il lume interno del vaso) e indurirsi. Questo processo è graduale e richiede diverso tempo: benché molti pazienti con il passare degli anni ne siano affetti, le ricadute cliniche sono molto variabili. I motivi di questa forma particolare di malattia coronarica sono diversi: si ritiene che contino il numero, la durata, la severità degli episodi di rigetto acuto, la presenza di anticorpi contro il cuore trapiantato, l'affinità immunologica tra ricevente e donatore, l'infezione da citomegalovirus, oltre che i classici fattori di rischio cardiovascolari quali l'eccesso di colesterolo o il diabete. TumoriA causa degli immunosoppressori, i pazienti trapiantati sono maggiormente esposti a tumori della pelle e a linfomi (cioè tumori delle cellule linfoidi). Per questo motivo, si raccomanda di evitare l'esposizione prolungata ai raggi ultravioletti del sole o di lampade artificiali. Inoltre le strategie di screening suggerite nella popolazione generale devono essere applicate strettamente nei soggetti trapiantati. Insufficienza renalePer insufficienza renale, s'intende la riduzione drastica delle capacità funzionali di uno o di entrambi i reni. PreparazioneCome ci si prepara all'intervento?Poiché la disponibilità di cuori trapiantabili non soddisfa tutte le richieste, e l'intervento comporta rischi e richiede una complessa terapia di mantenimento, é necessario identificare tra i molti pazienti con insufficienza cardiaca quelli che hanno effettiva necessità del trapianto e nei quali il trapianto abbia una buona probabilità di successo. La selezione dei candidati a trapianto che vanno a costituire una lista d'attesa è responsabilità dei Centri Trapianti. I potenziali candidati vengono sottoposti a diversi esami e visite specialistiche, mirati a valutare la gravità dell'insufficienza cardiaca, la possibilità di controllarla con terapie più facilmente disponibili, la presenza o meno di malattie di altri organi o apparati, e anche l'equilibrio psicologico del soggetto, e la sua attitudine nei confronti della malattia. Vanno considerati la capacità e volontà di prendersi cura di sé, la storia di disturbi psichici, la dipendenze da droghe, alcol o fumo, etc. Queste valutazioni spettano a un'equipe multidisciplinare che generalmente include almeno il cardiochirurgo il cardiologo e lo psicologo. Una volta che un paziente viene inserito in una lista d'attesa, dovrà essere sempre reperibile e organizzarsi, in caso di convocazione per il trapianto, per potere raggiungere il Centro Trapianti in tempo utile. Va detto peraltro che, benché quanto sopra descritto rimanga vero, al giorno d'oggi più spesso che in passato accedono al trapianto soprattutto pazienti in condizioni gravemente compromesse, già in ospedale al momento della disponibilità del donatore. Come avviene l'inserimento nella lista d'attesa?Generalmente un paziente viene segnalato al centro trapianti da un medico (nel caso del trapianto di cuore, più spesso un cardiologo) che riconosce la gravità o l'aggravarsi della malattia. In sinergia con l'equipe di esperti del centro trapianti, il malato viene sottoposto a diversi controlli:
Se l'insieme delle valutazioni sarà positivo (cioè a favore dell'intervento), allora il paziente verrà inserito in lista d'attesa. In quali situazioni si è esclusi dalla lista d'attesa?Nel corso degli anni i criteri di selezione dei candidati al trapianto si sono modificati, in rapporto all'evoluzione delle cure, alla capacità di far fronte a diverse complicanze e alla disponibilità dei donatori. Ad esempio il limite d'età dei 65 anni può essere superato in soggetti ben selezionati, ma va tenuto conto che l'età del candidato rimane tra i fattori di rischio di insuccesso del trapianto. Così pure un'infezione da HIV controllata con le terapie antiretrovirali contemporanee non è incompatibile con il trapianto di cuore, anche se richiede un'autorizzazione specifica e la presenza di personale esperto.Trascorso un certo numero di anni dopo il trattamento di un tumore, la candidabilità a trapianto deve essere valutata in rapporto al rischio di recidiva e alla disponibilità di terapie efficaci. Si preferisce parlare di fattori di rischio anziché di controindicazioni perché spesso è dalla combinazione di più fattori di rischio che deriva la decisione di non candidare un soggetto al trapianto. Tra questi fattori rientrano:
Quanto dura l'attesa per un trapianto?I tempi di attesa possono variare da poche settimane a mesi o anni. Addirittura, nei casi più sfortunati, il paziente può morire prima di ricevere il trapianto. Anche per questo si stanno sviluppando e sempre più affermando terapie di supporto meccanico (Left Ventricular Assist Device: LVAD) che suppliscono per mesi o anni alla funzione del ventricolo sinistro. Non tutti i pazienti con insufficienza cardiaca avanzata sono idonei all'impianto di questi dispositivi, che per contro possono essere impiegati anche in soggetti giudicati non suscettibili di trapianto. Incidono sui tempi d'attesa:
La chiamata dal Centro TrapiantiUna volta inseriti nella lista, la chiamata dal centro trapianti può avvenire in un qualsiasi momento della giornata. Pertanto, è bene farsi trovare sempre pronti alla convocazione e non ritardare, perché ogni minuto che passa è importante. Infatti, un cuore da trapiantare, anche se ben conservato, diventa inutilizzabile dopo 5-6 ore. Dopo la chiamata, è bene attenersi al consiglio medico di non mangiare e non bere nulla, in quanto l'intervento si esegue in anestesia generale. Giunti nella struttura ospedaliera, al paziente spettano dei rapidi accertamenti sullo stato di salute (misura della pressione sanguigna, della temperatura ecc.), per essere certi che ci siano tutti i presupposti per l'operazione. ProceduraIl trapianto di cuore è un intervento chirurgico molto delicato, che va eseguito in anestesia generale entro un tempo limitato dal prelievo dal donatore. L'equipe di medici ed esperti, che si occupa di realizzare il trapianto e di seguire il paziente durante la degenza post-intervento, è formata da diverse figure, tutte ugualmente importanti:
Anestesia generaleL'anestesia generale prevede l'uso di anestetici e antidolorifici, che rendono il paziente incosciente e insensibile al dolore. La somministrazione di questi farmaci, effettuata per via endovenosa e/o tramite inalazione, avviene prima e per tutta la durata dell'intervento chirurgico. A operazione conclusa si interrompe il trattamento farmacologico, per consentire al paziente di riprendere i sensi. Come si realizza l'intervento?Per prima cosa, il chirurgo incide il torace e taglia lo sterno, per avere libero accesso al cuore. Il cuore può essere asportato dopo che i grandi vasi sanguigni sono stati collegati alla cosiddetta macchina cuore-polmone, che garantisce l'ossigenazione del sangue e la sua circolazione. Infine, il chirurgo inserisce il cuore "nuovo", lo connette a tutti i vari vasi sanguigni, lo riperfonde e lo riscalda gradualmente. Solo dopo la ripresa del ritmo e di una contrazione valida il torace può essere richiuso. Se il cuore non riparte autonomamente in forma organizzata ma "fibrilla", si può praticare una scarica elettrica, che generalmente è efficace a far emergere un ritmo adeguato. La durata dell'intervento di trapianto di cuore è di diverse ore e può prolungarsi per diverse ragioni in rapporto anche alla sincronizzazione tra fasi chirurgiche in sede di prelievo del cuore del donatore e in sede di trapianto. RecuperoA operazione terminata, il paziente viene mantenuto per qualche giorno in terapia intensiva. Se non insorgono complicanze, viene spostato in un reparto ospedaliero, dove vi trascorrerà almeno due settimane. In quest'arco di tempo, il personale medico e infermieristico competente, oltre a monitorare costantemente lo stato di salute del trapiantato, istruirà quest'ultimo su come prendersi cura di sé, una volta dimesso dall'ospedale. Pertanto, il paziente apprenderà le modalità di assunzione dei farmaci, quando riprendere a fare un moderato esercizio fisico, cosa è bene evitare di fare ecc. Controlli periodiciPer un trapiantato di cuore, specialmente nei primi tre mesi, esami del sangue, ecocardiogrammi, elettrocardiogrammi, biopsie del cuore e radiografie del torace diventeranno normale routine. D'altra parte, lo impone la necessità di preservare il risultato dell'intervento. FarmaciL'assunzione di farmaci immunosoppressori comincia da dopo l'operazione e dura per tutta la vita, in quanto il rischio di rigetto dell'organo, come si è già detto, non svanisce mai del tutto. All'inizio del trattamento, i farmaci sono somministrati dal personale ospedaliero, dopodiché il paziente deve diventare indipendente e seguire da sé la cura farmacologica così come prescritta dal medico. In caso di incertezze, di effetti indesiderati, o di nuovi disturbi, è opportuno consultare il centro trapianti. Non deve essere dimenticato che la concentrazione di alcuni immunosoppressori nel sangue (concentrazione da cui dipende la loro efficacia e anche la loro tossicità) può essere influenzata dall'uso di altri farmaci. Perciò bisogna evitare di modificare la terapia o di assumere farmaci estemporanei, anche "da banco" (e anche preparazioni erboristiche) senza l'assenso del Centro. RisultatiIl trapianto di cuore migliora sensibilmente l'aspettativa e la qualità di vita dei malati con grave insufficienza cardiaca. La maggior parte dei pazienti, infatti, può praticare una moderata attività fisica (che anzi è raccomandata) e può tornare a lavorare. Le complicanze del trapianto possono essere in parte prevenute o, se identificate precocemente, possono essere in molti casi controllate. Ad es. le biopsie seriate hanno lo scopo di identificare (e nel caso trattare) il rigetto acuto prima che abbia determinato disturbi o una significativa disfunzione del cuore, condizioni meno facilmente correggibili con ritorno allo stato quo ante. Un secondo trapianto di cuore può essere a volte l'unica soluzione al fallimento precoce o tardivo del trapianto, ma è evidente che non è una soluzione facilmente praticabile. I numeri del trapianto di cuore, in Italia (AGGIORNATO da report CNT)
Quando si può donare il cuore?La donazione può avvenire in persone con arresto cardiaco improvviso e inatteso, all'interno o all'esterno dell'ospedale, che non rispondono al trattamento rianimatorio (procedura che oggi può giungere, nelle strutture di pronto soccorso, anche alla circolazione extracorporea).
Che cosa si può donare da vivi?Si possono donare in vita il rene (Legge 26 giugno 1967 n. 458) e una porzione del fegato (Legge 16 dicembre 1999 n. 483); in quest'ultimo caso si parla tecnicamente di “split”. Dal 2012 è consentito anche il trapianto parziale tra persone viventi di polmone, pancreas e intestino (Legge 19 settembre 2012 n.
Chi può donare il cuore?Chi può donare il cuore? I pazienti deceduti e dei quali è stata dichiarata la morte cerebrale sulla base di criteri medico legali previsti dalla legge. Tutti i donatori sono sottoposti a controlli per escludere malattie come epatite B e C, AIDS e altri agenti virali e batterici.
Come funziona la donazione di cuore?In Italia, la donazione a cuore fermo può avvenire solo dopo che un medico abbia certificato la morte mediante l'esecuzione di un elettro-cardiogramma protratto per un tempo di almeno 20 minuti (nella maggior parte dei Paesi europei questo tempo è di 5 minuti).
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