Le infestazioni intestinali sono infezioni che riguardano l’apparato digerente, dovute a micro-organismi, noti con il nome di parassiti. Sono perciò definite anche parassitosi. Esse sono un problema endemico in alcuni Paesi in via di sviluppo, dove le condizioni igieniche, climatiche e ambientali ne favoriscono l’insorgenza ed il propagarsi. Tuttavia, anche nel nostro Continente e nei più evoluti Paesi
dell’Occidente, esse sono più diffuse di quanto non si creda, anche per l’attuale facilità con cui s’intraprendono viaggi inter-continentali e trans-oceanici e per il crescere dei fenomeni immigratori. Show Il parassitismo (dal greco para vicino e sitos cibo, cioè commensalismo) è un’interazione biologica, per lo più di carattere nutrizionale e trofico, fra due organismi di specie diverse, di cui uno è detto parassita e l’altro ospite. Il parassitismo è una forma di simbiosi, ma non a
carattere mutualistico paritario, in quanto il parassita trae un vantaggio, per lo più di nutrimento e di benessere ambientale, a spese dell’ospite, creando a quest’ultimo un danno biologico. Esistono più tipi di parassiti: il parassita facoltativo, che è in grado di vivere anche autonomamente, ricorrendo a forme di regime dietetico non riconducibili al parassitismo, l’endoparassita, detto anche parassita endofago, che vive all’interno del corpo dell’organismo ospite (per esempio la tenia), l’ectoparassita, detto anche parassita ectofago, che vive all’esterno del corpo dell’organismo ospite, al quale è comunque strettamente legato (per esempio la zecca), il cleptoparassita, che ruba, di nascosto o in modo aggressivo, il cibo che l’ospite è riuscito a procacciarsi o a recuperare in altro modo (per esempio il Cuculus Canorus ed il Nibbio fischiatore). DiffusioneLe più frequenti infestazioni intestinali che si trovano nel nostro Continente sono le endoparassitosi dovute a protozoi ed elminti. I Protozoi (forme di vita primarie) sono organismi unicellulari. Quelli più diffusi in Italia sono: la Giardia Intestinalis, l’Entamoeba Histolytica, il Criptosporidium Parvum, la Dientamoeba Fragilis e, meno frequenti, il Balantidum Coli, l’Isospora Belli e l’Isospora Hominis. Gli Elminti ( o Metazoi) (helmins in greco antico significa verme) sono micro-organismi pluricellulari. Sempre riferendoci a quelli più diffusi nei Paesi occidentali, possiamo suddividerli con la seguente classificazione:
Caratteristiche comuni alle parassitosi intestinaliI sintomi sono modesti e spesso aspecifici; possono esserci i “portatori sani”, cioè soggetti che hanno il parassita nel loro organismo, ma non presentano alcun segno di malattia, né oggettivo né soggettivo. Le infestazione da Protozoi (per esempio da Giardia Intestinalis) creano un danno diretto alla mucosa intestinale, con susseguente atrofia dei villi, riduzione delle attività enzimatiche della tripsina e della lipasi, dovuta al danno cellulare, per cui si genera un malassorbimento. Le infestazioni da Elminti creano anch’esse un danno diretto alla mucosa e determinano a
volte una reazione immunomediata di ipersensibilità, che coinvolge cellule circolanti, come i mastociti, gli eosinofili e gli anticorpi IgE antielmintici specifici, come avviene per esempio nell’anisakiasi. INFESTAZIONI DA PROTOZOI (ORGANISMI UNICELLULARI)Giardia LambliaLa Giardia è il Protozoo più diffuso al mondo. Si presenta sotto forma di cisti nel passaggio da un ospite all’altro e di trofozoita nell’intestino dell’ospite. Le cisti sono ovoidali (diametro medio 10-15 micron), rigide, dotate di 2 o 4 nuclei e sono protette da una cuticola esterna spessa 0,3-0,5 micron, composta da uno strato esterno filamentoso e da uno
strato interno membranoso. La Giardia lamblia è diffusa in tutto il mondo. Si trova in particolar modo in ambiente acquatico, frequentato da animali che fungono da serbatoi, come i roditori selvatici. L’uomo può ingerire il parassita bevendo acque o ingerendo cibo contaminato dalle cisti (servono 10-20 cisti affinché si sviluppi la giardiasi) o per contatto con residui fecali, presenti su mani sporche (contagio oro-fecale). Le cisti di questo parassita sono resistenti alle concentrazioni di cloro utilizzate per la depurazione e raggiungono lo stomaco, la cui acidità provoca il rilascio dei trofozoiti, che si diffondono nel duodeno e nel digiuno , dove si moltiplicano per mitosi. Essi possiedono un disco centrale, che funziona come una specie di ventosa, con la quale aderiscono all’orletto a spazzola degli enterociti. La moltiplicazione del parassita e la sua adesione all’epitelio intestinale provocano un’infiammazione, ma non si verifica necrosi, né il parassita migra in spazi extraintestinali. L’infestazione si chiama giardiasi, che è una sindrome da malassorbimento. Una parte delle infezioni, quando il numero di cisti ingerite è insufficiente, rimane asintomatica o subclinica. Dopo un’incubazione di 1-3 settimane, si verificano sintomi aspecifici, come di un’influenza gastrointestinale, con diarrea , flatulenza, crampi addominali e steatorrea, provocata dal malassorbimento dei lipidi. L’infezione si risolve spontaneamente in 1-2 settimane nella maggior parte dei pazienti, ma in una minoranza, generalmente in coloro che possiedono deficit immunologici a livello delle IgA, tende a cronicizzare, con frequenti recidive. La diagnosi può esser fatta con l’esame delle feci, con il reperto di cisti e trofozoiti. Spesso la coprocoltura risulta negativa, per cui è necessario eseguire biopsie duodenali in corso di gastroscopia. È possibile inoltre ricorrere a test immunologici per la ricerca dell’antigene fecale. AmebiasiCon il termine amebiasi si indica l’infestazione da Entamoeba histolytica. I disturbi più frequenti sono la rettocolite (o dissenteria amebica) e l’amebiasi epatica (o intestinale cronica). L’infestazione può interessare anche cuore, peritoneo o polmoni. La prevalenza mondiale dell’amebiasi è del 10%, ma, in alcune aree endemiche, arriva all’80%. L’infestazione da Entamoeba histolytica avviene mediante l’ingestione delle cisti mature da cibi, acqua o mani contaminati
da residui fecali, per cui la trasmissione è orofecale. Vengono poi rilasciati i trofozoiti, mediante una mutazione delle cisti in ambiente intestinale favorevole, in particolare a livello del colon. Qui essi si localizzano in profondità, determinando una reazione infiammatoria, con danni anatomici, come le ulcere a bottone di camicia. Sono particolarmente colpiti dall’Amoeba Hystolitica i viaggiatori in aree endemiche ed i maschi omosessuali. Le complicazioni possono essere la peritonite, il megacolon tossico, l’emorragia intestinale. La diagnosi diretta prevede il riscontro di trofozoiti ematofagi nelle feci o nel materiale ricavato dalle ulcere coliche, in corso di colonscopia. Nel sangue il riscontro di anticorpi antiameba ad alto titolo può
persistere per anni. INFESTAZIONI DA ELMINTI (Micro-Organismi Pluricellulari) (dal greco helmin/helmintos che significa verme). Nematodi (dal greco nema filo ed eides forma, significa vermi a forma di filo). Ascaris Lumbricoides (Ascaridiasi)L’Ascaris
lumbricoides è un nematode, bianco, la cui femmina adulta può raggiungere dimensioni di 30 cm per 5 mm di diametro, mentre il maschio è un po’ più piccolo. La trasmissione nell’uomo avviene attraverso l’ingestione di uova, che si schiudono nel duodeno , liberando le larve, che penetrano la parete intestinale e si diffondono nella circolazione sanguigna. Il sangue le trasporta a fegato, cuore e
polmoni. Entro polche settimana le larve si accrescono e penetrano negli alveoli polmonari, per poi essere espulse o re-ingerite con l’espettorato. Ritornano così nell’ intestino tenue e completano la maturazione nel digiuno. Qui la femmina, dopo essere fecondata dal
maschio, depone le uova, fino a 200.000 al giorno. L’ascaris lumbricoides può sopravvivere nell’intestino per circa un anno. I sintomi sono: febbricola, tosse con escreato ematico, dispnea ed un quadro allergico con eosinofilia, orticaria, asma, edema angioneurotico. La fase intestinale è successiva e può essere asintomatica o presentare sintomi occlusivi a livello dell’ intestino o delle vie biliari. L’infiammazione della mucosa intestinale può determinare flatulenza, diarrea e dolori. Raramente avviene la penetrazione del parassita adulto nel coledoco, nel dotto pancreatico, nei diverticoli o nell’ appendice , creando gravi danni epatici, pancreatici o la perforazione colica. Gli Elminti vengono eliminati con le feci o dalla bocca e dal naso. Ancylostoma Duodenalis (Ancylostomiasi)La larva filiforme del verme penetra attraverso la cute dell’ospite, determinando localmente un’area di eritema, con prurito e reazione maculo-papulare, entra nel circolo sanguigno e raggiunge i polmoni. Dal muco ingerito, la larva arriva al duodeno , dove completa lo sviluppo, si nutre e si riproduce: le femmine possono produrre fino a 30.000 uova al giorno. Queste fuoriescono con le feci, si sviluppano nel suolo in larve e possono penetrare in un nuovo ospite per ricominciare il ciclo. I maschi misurano tra 8 e 11 mm di lunghezza, mentre le femmine sono lunghe tra i 10 e i 13 mm. L’habitat privilegiato è un terreno umido e non freddo. L’Anciyostoma duodenale è diffuso prevalentemente in aree temperato-calde o tropicali: si trova nel Sud dell’Europa, in Nord Africa, India, China, Sud-est asiatico, in alcune zone degli U.S.A., Caraibi e Sud America. Enterobius Vermicularis (Ossiuriasi)L’Enterobius vermicularis è un verme bianco, lungo 4-6 mm, che può infestare l’uomo in seguito all’ingestione delle sue uova, che raggiungono l’ intestino tenue. Qui si schiudono, facendo fuoriuscire larve che
migrano nel colon e aderiscono alla mucosa intestinale, diventando vermi adulti in poche settimane. Questi si localizzano nel cieco e le femmine gravide di notte si spostano nella zona perianale, dove depositano le uova, che possono essere riscontrate nelle pliche perianali. Il verme si
trova nelle feci o nella vagina, qualora sia stata infettata. La femmina gravida depone fino a 20.000 uova. Se la vagina è interessata dall’ossiuriasi, si possono presentare disturbi genito-urinari. Una forte infestazione Enterobius vermicularis può causare infiammazione della mucosa intestinale e irritabilità del colon. Strongyloides Stercoralis (Strongiloidiasi)Gli strongiloidi, in forma di larve filiformi, penetrano la cute, determinando una reazione locale eritematosa o maculo-papulosa, con prurito; arrivano ai polmoni, sono drenate per via bronchiale e deglutite, arrivano al tenue e causano diarrea , dolore addominale e meteorismo. Il ciclo biologico prevede che le larve dalla cute umana passino nel circolo ematico e giungano al cuore destro, poi ai polmoni, alla laringe, al faringe ed all’intestino tenue, dove diventano vermi adulti. Questi depongono le uova, che diventano larve che, attraverso il colon e la cute del perineo, determinano l’auto-infezione, attraversando la mucosa
intestinale e colonizzando encefalo, fegato e reni. Se la colonizzazione è massiva, si ha diarrea muco-ematica durante la fase intestinale, con malassorbimento e sindrome proteinodisperdente. Trichuris Trichiura (Trichuriasi)La modalità di trasmissione avviene per via oro-fecale, ma questo nematode non è trasmissibile direttamente da persona a persona, in quanto le uova del
parassita, per diventare infestanti, devono persistere nel terreno per circa 14 giorni. I bambini tendono ad essere i più colpiti, in quanto possono entrare facilmente in contatto con il terriccio e quindi con le uova del parassita. La trasmissione può avvenire da vegetali contaminati e non adeguatamente lavati. Le larve dei trichiuris colonizzano a livello del cieco, senza migrare attraverso i tessuti, determinando forme moderate o asintomatiche, ma talvolta severe, con crampi addominali, tenesmo, diarrea , meteorismo , nausea, vomito. Cenni cliniciCome per l’ascaridiasi e la toxocariasi, l’infezione da trichuris dipende dal grado di fecalizzazione
ambientale. ToxocaraLa toxocariasi è una zoonosi causata dall’invasione del lume intestinale dell’uomo da parte di nematodi del genere Toxocara, specialmente toxocara canis e toxocara cati (parassiti frequenti nei cani e gatti) i quali, penetrati per via oro-fecale, migrano dall’intestino, dove maturano le larve, verso altre parti del corpo. Trichinella Spiralis (Trichinosi)La Trichinella è un nematode, che causa l’infestazione nota come trichinosi o trichinellosi. È un verme cilindrico,
onnipresente in natura, trasmesso all’uomo con l’ingestione di carni infette, crude o poco cotte. La terapia farmacologica deve essere immediata, poichè la trichinellosi, in forma severa, può indurre la morte dell’ospite per infarto, complicanze renali o dell’apparato respiratorio. La fase intestinale dura 1-7 giorni, con diarrea, crampi addominali, malessere. La fase d’invasione muscolare perdura sino alla sesta settimana, con febbre, mialgie, edema, spasmo muscolare, edema periorbitario facciale, fotofobia,
congiuntivite, prostrazione, tosse, dispnea, rush cutaneo. SintomiI sintomi caratteristici delle infezioni da Trichinella dipendono dalla carica infettante, dal ceppo di Trichinella coinvolto e dalla reattività dell’ospite. La diagnosi di trichinellosi si basa prevalentemente sull’esame sierologico, in quanto il prelievo bioptico di tessuto muscolare non è praticato per la sua invasività. I kit commerciali immunologici sono però poco specifici e spesso sono causa di falsi positivi. Nelle infezioni moderate o lievi la sieroconversione può avvenire autonomamente a distanza di due mesi dall’infestazione, quando ormai il paziente è guarito. Nelle forme più gravi possono essere richiesti altri esami diagnostici, in caso di sospetto coinvolgimento del tessuto nervoso o del miocardio: l’elettrocardiogramma, la puntura lombare, l’elettromiografia. Cestodi (dal latino cestus cintura significa vermi a forma di nastro). TenieLe tenie (Taenia) sono vermi parassitari appartenenti al phylum Platelminti, della classe dei Cestodi. Sono vermi piatti, di aspetto nastriforme e sono endoparassiti di animali onnivori o carnivori, tra cui l’uomo. La tenia è priva di una bocca e di un tubo digerente e si dice perciò aprocta e acelomata, ma questi apparati non le servono, giacchè essa vive nell’intestino dell’ospite, immersa in un pabulum di sostanze già digerite, che essa assorbe attraverso la superficie del corpo. Vi sono tre specie di Tenie che infestano l’uomo: una ha per ospite intermedio il maiale (Taenia solium, lunghezza media 3-5 metri), l’altra infesta i bovini (Taenia saginata, lunga circa 10 metri) e la terza ha per ospiti alcuni pesci, come trota e pesce persico (Diphyllobothrium latum, che può superare i 10 metri). L’uomo s’infetta mangiando carne cruda o mal cotta di animali infestati, che contengono nei muscoli larve di tenia (chiamate cisticerchi). Il periodo di pre-patenza (cioè il tempo che intercorre tra l’ingestione delle larve e la possibilità che si riproducano sessualmente nell’organismo) varia dalle 2 alle 3 settimane. Nell’intestino la larva si sviluppa in una sorta di testa, detta scolice, munita di ventose o uncini, con la quale si attacca alle pareti dell’intestino. Dallo scolice si produce un gran numero di segmenti corporei, chiamati proglottidi, che si allungano fino a più di un metro. Le proglottidi contengono i due tipi di gonadi (ermafroditismo), per cui avviene l’autofecondazione. Quando un segmento è maturo, si stacca, e le uova fecondate sono espulse con le feci. Le larve che ne derivano possono essere ingerite dall’ospite intermedio: se ciò avviene, esse raggiungono i muscoli, dove si incistano, ricominciando il ciclo. Un essere umano infettato può eliminare tramite le feci milioni di uova al giorno, sia allo stato “libero” sia racchiuse nelle proglottidi. Queste uova possono sopravvivere in natura per diversi mesi, durante i quali possono infettare un nuovo ospite intermedio. L’infestazione può essere asintomatica o determinare sintomi come nausea, diarrea, dolore addominale, bulimia, dimagramento, astenia. In casi rari l’infestazione può dare occlusione intestinale ed anemia megaloblastica. La diagnosi si basa sull’analisi microscopica delle feci per la ricerca di uova, che sono indistinguibili fra Tenia Solium e Saginata e l’analisi delle proglottidi, che serve per individuare la specie. La Taenia solium è diffusa in tutto il mondo e poiché il maiale è l’ospite intermedio del parassita, il completamento del ciclo vitale avviene nelle regioni in cui l’uomo vive a stretto contatto con il maiale e mangia la sua carne non cotta o poco cotta. CisticercosiLa cisticercosi è una parassitosi causata dalla forma larvale della Taenia solium, che avviene quando l’uomo si comporta da ospite intermedio. Ciclo vitaleNel ciclo vitale della tenia, che ho già descritto, l’uomo può divenire accidentalmente ospite intermedio, se s’infesta ingerendo direttamente vegetali contaminati con le uova o le proglottidi gravide (etero-infestazione). Può anche verificarsi un’auto-infestazione esterna (oro-fecale), quando il paziente porta alla bocca le dita sporche delle proprie feci contenenti uova. Le uova liberano le larve esacante nel duodeno e s’incistano nei tessuti umani: in tal caso l’uomo è l’ospite. PatogenesiLa cisticercosi inizialmente è asintomatica. I cisticerchi si formano 2 o 3 mesi dopo l’ingestione delle uova e si localizzano nel tessuto cerebrale, nei muscoli scheletrici o nel sottocutaneo, dove, nel tempo, può dar luogo a fenomeni infiammatori. ClinicaNeuro-cisticercosi (NCC) È la forma clinica più frequente, laddove i cisticerchi si localizzano nel parenchima cerebrale. I sintomi sono: cefalea tensiva, con convulsioni, successivo stato di sonnolenza ed amnesia, difetti neuro-cognitivi, di apprendimento, depressione e psicosi. Quando i cisticerchi sono presenti in grandissimo numero possono indurre un’imponente reazione infiammatoria nel parenchima cerebrale e dare una vera e propria encefalite cisticercotica. Cisticercosi dei tessuti molliLa cisticercosi dei tessuti molli interessa i muscoli scheletrici e il tessuto sottocutaneo. Si formano noduli cistici non dolenti nel sottocutaneo (simili alle cisti sebacee) e nei muscoli. Queste forme dànno pochi problemi, tranne nei casi in cui i cisticerchi siano in grande numero. DiagnosiLa diagnosi è difficile perché, le manifestazioni cliniche non sono
specifiche, la maggior parte dei quadri neuroradiologici non sono patognomonici, i test sierologici sono poco sensibili e poco specifici. Esami microbiologiciL’esame parassitologico delle feci può evidenziare la presenza di uova o proglottidi e consentire la diagnosi di teniasi intestinale. Identificare i portatori di tenia non è utile nella diagnosi di NCC, ma lo è per instaurare la profilassi. Esami sierologiciSi possono ricercare anticorpi sierici anti-cisticerco con la metodica denominata Enzyme-linked immunoelectro-transfer blot (EITB). Recentemente è stata introdotta la metodica ELISA con Anticorpi monoclonali per la ricerca degli antigeni di cisticerco nel liquor, segno di presenza di cisticerchi vitali. Indagini strumentali di imagingL’esame dell’encefalo con Tomografia Computerizzata (TAC) o con Risonanza Magnetica (RM) è fondamentale per la diagnosi della NCC. Entrambe le metodiche sono valide per lo studio dell’idrocefalo e delle lesioni intraparenchimali attive. La RM evidenzia la presenza del protoscolice, più spesso e meglio della TC ed è superiore nel dimostrare l’infiammazione perilesionale. PrognosiCon le terapie oggi disponibili anche la mortalità per le forme extraparenchimali è meno comune; tuttavia l’idrocefalo, non trattato, è mortale, e, anche dopo derivazione liquorale, la cisticercosi subaracnoidea è associata a una significativa mortalità a 10 anni. Terapia MedicaTerapia sintomatica anti epilettica e terapia antiifiammatoria corticosteroidea prima di impiegare antiparassitari con aggiunta di mannitolo per ridurre l’ipertensione endocranica acuta. Terapia antiparassitariaLa terapia antiparassitaria (praziquantel e albendazolo) si impiega in caso di vitalità dei cisticerchi, per accelerare la loro degenerazione, benché non ci sia un generale accordo in letteratura. La terapia antiparassitaria non è necessaria nei casi di lesioni calcifiche, non vitali. Nei casi di cisti retiniche va assolutamente evitata, perché può causare un danno retinico irreversibile. Terapia neurochirurgicaLa terapia chirurgica è riservata alle forme extraparenchimali. La resezione neurochirurgica delle cisti ventricolari è gravata da importante morbidità post-operatoria a lungo termine. Recentemente viene impiegata la rimozione endoscopica dei cisticerchi. Le cisti oculari e spinali vanno rimosse chirurgicamente. ProfilassiSi ottiene con attenta ispezione delle carni suine e cottura delle carni a temperature superiore a 50 °C o congelamento delle carni a -10 °C. EchinococcosiL’Echinococco misura 5 mm ed è il prototipo dei Cestodi. L’Echinococcus granulosus è una piccola tenia, lunga dai 2 ai 7 millimetri, costituita dallo scolice, con 4 ventose e un rostello di uncini a duplice corona, dal collo e da tre proglottidi, una immatura, una matura e una gravida, dalla quale si liberano le uova. È ermafrodita: ogni proglottide è dotata di un apparato genitale maschile e di uno femminile e quindi si autofeconda. Le uova, del diametro di 30-40 micrometri, contengono ciascuna un embrione esacanto (oncosfera) e vengono eliminate con le feci dell’animale infestato. L’echinococco adulto vive nell’intestino tenue degli ospiti definitivi, i canidi, che s’infestano cibandosi di visceri contaminati da cisti idatidee. Gli scolici si fissano nei villi dell’intestino tenue e in due o tre mesi diventano adulti. Gli ospiti definitivi eliminano le uova del parassita con le feci. Per ogni echinococco adulto, si libera una proglottide a settimana, ognuna delle quali può contenere fino a 1500 uova. Le uova si disperdono nel raggio di 80 metri, possono resistere fino a un anno e sono ingerite dagli ospiti intermedi, mammiferi erbivori, principalmente ovini, ma anche caprini, equini e camelidi; i canidi si re-infestano, cibandosi dei visceri degli erbivori, contenenti cisti fertili. L’uomo si comporta come un ospite intermedio accidentale, ingerendo le uova. La larva meta-cestode (esacanta) si libera nell’intestino, entra in circolo e, per la via venosa portale o per via linfatica, raggiunge il fegato, dove viene trattenuta dal filtro epatico e sviluppa una cisti idatidea epatica: Oppure raggiunge il circolo polmonare, localizzandosi al polmone, oppure salta anche il filtro polmonare e raggiunge il circolo sistemico, potendosi stabilire in qualsiasi organo. Dall’uovo di echinococco, si libera l’oncosfera, che s’impianta nell’organo filtro (fegato, polmone o altri). Dall’oncosfera si forma la cisti idatidea. In sei mesi la cisti può raggiungere 1 cm di diametro e può crescere di 1–5 cm all’anno. La cisti idatidea può sopravvivere diversi anni e poi morire per degenerazione spontanea, eventualmente fino alla calcificazione. Se la cisti non muore, al suo interno, possono formarsi le cosiddette “cisti figlie”, di vario numero, con struttura uguale alla cisti originaria. Può capitare una complicanza traumatica (rottura, fistolizzazione) o infettiva (ascessualizzazione), altrimenti le cisti idatidee sono, nella maggior parte dei casi, asintomatiche e di riscontro accidentale, come nel caso di animali macellati. Nell’uomo le cisti epatiche si repertano in corso di indagini di imaging, come un’ecografia del fegato , oppure possono causare epatomegalia e senso di peso o dolore in ipocondrio destro, con sindromi ostruttive delle vie biliari e con ipertensione portale. Le cisti polmonari sono più sintomatiche e possono dare tosse, dispnea ed emottisi. La rottura della cisti nell’albero bronchiale è seguita dalla comparsa della tipica “vomica”. Le localizzazioni cerebrali, che si osservano generalmente in una fase molto avanzata della malattia, si manifestano con segni neurologici focali e con i sintomi dell’ipertensione endocranica. La rottura della cisti idatidea può causare reazioni di ipersensibilità per la liberazione nell’organismo degli antigeni dell’echinococco e del materiale proteico formante il liquido cistico, che sono molto immunogeni: si possono avere eosinofilia, orticaria, prurito, dispnea, edema della glottide, crisi asmatiche, shock anafilattico. La rottura della cisti in cavità sierosa (peritoneale, pleurica) può dare disseminazione secondaria dei protoscolici, che formano altre cisti idatidee; la rottura nelle vie biliari può dare colangite e ostruzione biliare; la rottura nelle vene sovraepatiche può dare localizzazione polmonare secondaria; la rottura nei bronchi può dare emottisi o una vera e propria vomica con emissione del contenuto della cisti all’esterno; la rottura delle cisti nel cuore destro possono dare embolia polmonare. Riassumendo le
infestazioni di tutti i Cestodi, si può dire che, a seconda del Cestode infettante, si avranno differenti quadri. Per la Tenia Saginata la fonte di infezione è la carne bovina, l’ospite intermedio è il cane e l’uomo si infetta assumendo le uova che il cane emette con le feci. La sede d’infezione è l’intestino tenue, dove il verme può raggiungere i 3-10 metri di lunghezza. La diagnosi si fa con l’esame parassitologico delle feci, ricercando le uova e le proglottidi. Il Diphillobotrium Latum alberga in vece nei pesci (luccio o trota), che sono ospiti intermedi. Può essere lungo fino a 10 metri e si trova nell’intestino tenue. La diagnosi si fa con l’esame delle feci. L’Echinococcus Granulosis è un cestode lungo 5 millimetri, si introduce nell’uomo da materiale contaminato, in quanto l’ospite intermedio è il cane. Attacca prevalentemente il fegato ed i polmoni, dove viene fermato dai filtri ematici e si organizza in cisti. La diagnosi viene fatta con esami di imaging (Ecografia, TAC, Risonanza) o ricercando gli anticorpi nel sangue. Trematodi (Vermi Platelminti cioè piatti e con buco, dal latino trema- trematos che significa buco) SchistosomiasiLa schistosomiasi (detta anche bilharziosi) è una parassitosi causata da Platelminti del genere Schistosoma. Il serbatoio del parassita sono gli organismi infestati cronicamente: i bovini possono essere serbatoi di Schistosoma japonicum. Gli ospiti intermedi sono Molluschi Gasteropodi d’acqua dolce (lumache). La malattia ha forme acute e croniche diverse, a seconda delle specie in causa e degli organi o tessuti coinvolti. La malattia è causa di quasi 10.000 morti ogni anno. I platelminti appartenenti al genere Schistosoma allo stadio adulto raggiungono la lunghezza di 7 – 12 mm, localizzandosi nel sistema circolatorio venoso dell’ospite. Tra le specie di schistosoma che possono colpire l’uomo si ricordano:
Queste specie di Schistosoma infestano circa 200 milioni di persone al mondo, rendendo la schistosomiasi la malattia parassitaria tropicale più diffusa, dopo la malaria. È meno letale rispetto a quest’ultima: si stima che ogni anno provochi tra 200.000 e 300.000 morti; la malattia tende spesso a cronicizzare, danneggiando gli organi interni; inoltre, può compromettere lo sviluppo cognitivo dei bambini e, nel caso della forma vescicale, aumenta sensibilmente il rischio di cancro alla vescica. La schistosomiasi si trasmette attraverso il contatto della pelle con acqua infetta. Il verme adulto vive nei plessi venosi della vescica e dell’ intestino , deponendo uova (cercarie) capaci di aprirsi un varco nelle pareti di questi organi e mescolarsi a feci e urine, attraverso le quali vengono espulse all’esterno. Una volta raggiunte le falde idriche, le uova del parassita si schiudono liberando piccole larve, che infettano un ospite intermedio, rappresentato da molluschi adesi al fusto di alcune piante acquatiche; all’interno del mollusco, le larve si moltiplicano e, dopo pochi giorni, si liberano nell’acqua infettando l’uomo. A seconda del distretto interessato, si parla di schistosomiasi intestinale, rettale, vescicale, epato-portale, splenica o polmonare. Sintomi e clinicaIncubazioneDal momento della penetrazione delle cercarie nell’organismo infestato alla comparsa dei primi sintomi non passa meno di un mese, ma l’infestazione può anche mantenersi asintomatica per molti anni o non manifestarsi per nulla. Forme acuteDermatite da cercariaConsiste in eruzioni cutanee eritematose, nei siti dove le cercarie hanno penetrato la cute. Febbre di KatayamaNegli individui che risiedono nelle aree endemiche, le fasi iniziali dell’infestazione decorrono in modo asintomatico. La schistosomiasi acuta (o febbre di Katayama) si registra più comunemente in turisti e ha le tipiche caratteristiche della malattia
infettiva con reazioni da ipersensibilità, rash cutaneo, broncospasmo e infiltrati polmonari eosinofili, diarrea, adenopatia ed enterorragie. Si possono avere epato-splenomegalia e linfoadenomegalia reattiva infiammatoria, con brividi, febbre, sudorazione e prostrazione. La febbre di Katayama è molto più frequente nelle infestazioni da S. japonicum e S. mekongi e lo è meno nella forma da S. mansoni, essendo maggiore la quantità di uova deposta dalle femmine delle specie asiatiche. La forma acuta
si risolve spontaneamente e la malattia può successivamente evolvere nelle forme croniche, che possono mantenersi asintomatiche per molto tempo. La schistomatosi intestinale si manifesta essenzialmente con diarrea, talvolta ematica, alternata a periodi di remissione (alterazioni dell’alvo, spesso accompagnate da sangue nelle feci); la mucosa intestinale presenta lesioni ulcerative, granulomatose e poliposi. Forme cronicheSchistosomiasi intestinaleLa più comune delle forme croniche, in seguito alla continua e duratura deposizione di uova, nelle infestazioni più massive o per successive re-infestazioni, si manifesta con una sintomatologia consistente in dolori addominali colici, irregolarità dell’alvo, per lo più diarroico con sanguinamenti. Nelle pareti intestinali si formano lesioni granulomatose attorno alle uova rimaste intrappolate nel loro passaggio verso il lume dei visceri. Il quadro può evolvere in una forma infiammatoria cronica, con edema e ulcerazioni della mucosa colica e deposizione di tessuto fibroso nelle pareti intestinali e nel grande omento. Le complicazioni consistono in una sindrome dissenterica cronica, con perdite ematiche e malassorbimento, in fibrosi delle pareti intestinali, con retrazioni, calcificazioni e formazione di polipi e in quadri di occlusione intestinale. Schistosomiasi epato-splenica Una parte delle infestazioni da S. mansoni, S. japonicum e S. mekongi evolve nella forma epato-splenica. Le uova prodotte nei plessi mesenterici arrivano al fegato con la circolazione portale, vi restano intrappolate e provocano ipertensione della vena porta, con la formazione di granulomi e la deposizione di tessuto fibroso negli spazi portali. Si verifica un quadro di pileflebite e peri-pileflebite
cronica, con fibrosi periportale (detta “di Symmers”) ed ostruzione del lume portale. Persistendo la deposizione di uova negli spazi portali, anche per successive continue re-infestazioni, si ha un fenomeno di neoangiogenesi nel contesto del tessuto fibroso, con ricanalizzazione, successiva nuova ostruzione e deposizione di tessuto fibroso, ad aggravare la fibrosi epatica. La conseguenza di tale processo è l’ipertensione portale con splenomegalia congestizia, che si ha nel 10% circa di questi
casi. Nell’infestazione da Schistosoma mansoni la forma epatosplenica si verifica in una quota di casi variabile tra il 25% e il 50%, più frequentemente nelle zone iperendemiche, dove si hanno alte cariche parassitarie nell’ intestino. Nella patogenesi della fibrosi sembrano implicati anche motivi di ordine genetico, in quanto gli individui di razza nera ne sono meno colpiti e non si ha cirrosi
epatica, perché non avvengono né la rigenerazione degli epatociti in micronoduli non funzionali né l’alterazione dell’architettura parenchimale epatica. La funzionalità epatica è conservata fino agli stadi più avanzati della malattia. La manifestazione clinica più importante è il sanguinamento digestivo alto, da rottura di varici esofagee o gastriche. Ci sono poi le forme polmonare, urinaria e genitale. Diagnosi e terapiaLa diagnosi di schistomatosi si pone ricercando le uova del parassita nelle urine o nelle feci, oppure mediante test anticorpali su campioni di sangue. Gli esami endoscopici e bioptici risultano utili per valutare le complicanze d’organo della malattia. Depongono per la diagnosi un recente soggiorno in regioni endemiche per schistosomiasi e contatti con acque dolci contaminate da deiezioni umane, probabilmente infestate dalle cercarie. Esami bioumoraliLa forma acuta è spesso associata a ipereosinofilia del sangue periferico e dei tessuti danneggiati; nelle forme croniche l’ipereosinofilia periferica è minima o assente, mentre quella tissutale persiste. L’esame biochimico
delle urine può mostrare ematuria, proteinuria, leucocituria e quello microbiologico evidenziare sovrapposizioni batteriche. In caso di malattia urinaria avanzata si possono avere segni bioumorali d’insufficienza renale. Gli indici di funzionalità epatica non sono solitamente compromessi, se non in stadi molto avanzati di malattia epatosplenica. Indagini sierologicheIl dosaggio degli anticorpi anti-schistosoma non consente di distinguere l’infestazione attuale da una pregressa, ma consente la diagnosi nei casi che coinvolgono individui non residenti in aree endemiche, come i turisti, che non dovrebbero essere mai stati precedentemente esposti all’infestazione. Si dosano anticorpi specifici contro gli antigeni microsomiali dei vermi adulti di S. mansoni, S. haematobium, e S. japonicum con metodiche ELISA e di immunoblotting. Diagnostica d’immagineL’ecografia è la più utile tra le metodiche di immagine. Nelle forme epatospleniche, il reperto di ispessimento degli spazi portali è patognomonico, soprattutto nei casi avanzati. Reperti comuni ma meno specifici sono anche la fibrosi dei legamenti epatici e della colecisti, l’ipertrofia del lobo epatico sinistro e l’ipotrofia del lobo destro. Nei casi di ipertensione portale, si possono evidenziano l’aumento del calibro delle vene del circolo portale, la presenza di varici gastriche e di circoli collaterali, la splenomegalia e l’ascite. Nelle forme genito-urinarie l’ecografia evidenzia la presenza e la gravità delle lesioni vescicali, e l’idronefrosi. La tomografia computerizzata e l’imaging a risonanza magnetica non aggiungono informazioni a un esame ecografico ben condotto, mentre restano indispensabili nella diagnosi delle forme neurologiche. Nella forma polmonare la tomografia computerizzata del torace con tecnica ad alta risoluzione (HRTC) può mostrare precocemente la comparsa di fibrosi interstiziale polmonare, mentre l’ecocardiografia evidenzia i segni di ipertensione polmonare e di cuore polmonare. Nelle forme epatospleniche l’esofago-gastroscopia consente di valutare la presenza di varici esofagee e il rischio di sanguinamento digestivo. Diagnosi differenzialeUno stato di malessere generale con febbre, insorto in viaggiatori tornati da almeno un mese da zone endemiche per schistosomiasi, deve far pensare alla febbre di Katayama, ma vanno considerate anche la malaria, la febbre tifoide e altre patologie febbrili d’importazione. Nei casi di schistosomiasi spinale o cerebrale per una prognosi favorevole è fondamentale un trattamento tempestivo, che andrebbe iniziato anche prima della dimostrazione della parassitosi, nei casi di ragionevole sospetto. La diagnosi differenziale va posta rispetto alle neoplasie del sistema nervoso, la neuro-cisti-cercosi, l’idatidosi cistica, la sindrome di Guillain-Barré, la poliomielite e la radicolonevrite erpetica. Le forme croniche sono più comuni negli immigrati provenienti dai Paesi endemici. La schistosomiasi intestinale entra in diagnosi differenziale con le malattie infiammatorie croniche intestinali, le sindromi da malassorbimento, le sindromi aderenziali o le neoplasie intestinali. La forma epatosplenica si deve distinguere dalle epatopatie virali croniche, dalla leishmaniosi viscerale, dalla malaria e dalle malattie mielo-linfoproliferative. La schistosomiasi polmonare va distinta dalle altre cause di ipertensione polmonare (es. malattia embolica). La schistosomiasi urinaria va differenziata dalle cistiti, dalle patologie da reflusso urinario, dall’urolitiasi e dalle neoplasie vescicali. La schistosomiasi genitale entra in diagnosi differenziale con altre malattie infiammatorie genitali e pelviche, con le neoplasie testicolari e della cervice uterina. PrognosiLa forma acuta si risolve spontaneamente: se l’infestazione persiste si può avere una successiva evoluzione verso le forme croniche. In assenza di trattamento tempestivo la schistosomiasi spinale evolve rapidamente in una mielite trasversa con danni spinali irreversibili e l’encefalite granulomatosa può portare a morte il paziente. La forma intestinale cronica, non trattata, predispone allo sviluppo di neoplasie intestinali. In assenza di trattamento la malattia epatosplenica progredisce verso l’insufficienza epatica, ma la mortalità di queste forme è dovuta più spesso alle complicanze dell’ipertensione portale, cioè ai sanguinamenti digestivi acuti per rottura di varici gastro-esofagee. La fibrosi epatica è reversibile solo se la malattia viene trattata negli stadi precoci, prima che compaiano le complicanze: il trattamento antiparassitario negli stadi avanzati può al massimo arrestarne la progressione. Quando la forma polmonare è clinicamente manifesta, essa è irreversibile ed evolve verso lo scompenso cardio-respiratorio. La prognosi della sindrome nefrosica, dopo trattamento specifico, è poco soddisfacente, poiché al momento della comparsa dei sintomi il danno renale è ormai avanzato. Le forme urinarie, il più delle volte, si risolvono o regrediscono in modo significativo dopo il trattamento, purché non siano coinvolte le alte vie urinarie. Le forme non trattate possono evolvere verso l’idronefrosi e l’insufficienza renale cronica. La malattia vescicale cronica predispone allo sviluppo del carcinoma squamoso della vescica. Le forme genitali maschili rispondono bene alla terapia antiparassitaria; essa è meno efficace nelle forme femminili, nelle quali i danni sono più gravi e l’infertilità è una conseguenza più frequente. Inoltre in questi casi vi è la predisposizione al carcinoma della cervice uterina. TerapiaAntiparassitaria: il farmaco di scelta è il praziquantel. I rari effetti collaterali sono per lo più di tipo gastroenterico: vomito, nausea, diarrea ,
dolore addominale. La terapia ha successo nell’80% circa dei casi, pertanto può essere necessario un secondo ciclo di trattamento dopo un mese circa. ChirurgicaLa terapia chirurgica è rivolta al controllo dell’ipertensione portale e delle sue complicanze emorragiche, riducendo il flusso sanguigno del circolo portale. ProfilassiIl trattamento delle acque dolci con molluschicidi non ha mai dato grandi risultati: le lumache ospiti degli schistosomi sono ermafrodite e ne basta una sopravvissuta a ripopolare le acque; inoltre le lumache del genere Oncomelania fuggono dall’acqua verso le rive fangose. Migliori risultati sono stati ottenuti con l’educazione delle popolazioni a evitare di disperdere feci e urine nelle acque; tra gli agricoltori,
con l’impiego di guanti e stivali di gomma. I trattamenti di massa delle popolazioni endemiche con praziquantel hanno dato buoni risultati, a breve termine; tuttavia, perdurando le condizioni sanitarie e socio-economiche, concause dell’endemia, dopo poco tempo, la situazione ritornava come prima dell’intervento. Poiché non c’è modo di riconoscere con certezza le acque infestate, i turisti dovrebbero evitare di bere e di bagnarsi nelle acque dolci delle zone endemiche. Eventualmente le acque
possono essere scaldate fino ai 50 °C per 5 minuti o trattate con sostanze iodate o clorate, per distruggere le cercarie. Le acque lasciate a riposare per almeno 3 giorni dovrebbero essere sicure, perché le cercarie libere non sopravvivono più di 48 ore. Una vaccinazione è attualmente in studio, ma nessuna è comunemente disponibile. Riassumendo tutti gli Schistosomi hanno come fonte di infestazione le loro larve (cercarie) che si trovano in acque contaminate, portate dalle lumache. Lo Schistosoma Mansoni infetta l’intestino crasso, quello Japonicum il tenue e l’Haematobium la vescica. Terapia di tutte le infestazioni intestinali da Elminti Per l’Ascaris
Lumbricoides, l’Ancylostoma Duodenale, il Necator Americanus e l’Enterobius Vermicularis l’antiparassitario di scelta è il Pirantel Pamoato, mentre per lo Strongiloides Stercoralis è il Tiabendazolo. AnisakisGli Anisakis sono nematodi , patogeni per l’uomo, responsabili d’infezioni note come “anisakidosi” o “anisakiasi”: la malattia si genera dopo l’ingestione di pesce crudo o poco cotto, contaminato dal parassita. Tratto in calce questa parassitosi, in considerazione della sua recente maggiore diffusione, motivata dal fatto che, anche nei Paesi occidentali, è invalsa l’abitudine orientale e specificamente giapponese di consumare pesce crudo. Oltre alle anisakiasi, questi nematodi possono determinare allergie. Dopo l’assunzione di cibo infettato da Anisakis, l’organismo di alcuni pazienti produce immunoglobuline di tipo E (IgE), che creano una reazione allergica. L’Anisakis è un nematode appartenente alla famiglia degli Anisakidae, composta da 5 generi, di cui 4 causano malattie nell’uomo e in altri animali:
I nematodi appartenenti al genere Anisakis sono i più frequenti parassiti trasmessi dai prodotti ittici.
Gli Anisakis sono organismi cosiddetti “procto-deati”, ovvero dotati di bocca per l’assunzione di cibo e di ano per l’emissione di feci. Ciclo biologicoGli Anisakis presentano un complesso ciclo vitale, con numerosi ospiti intermedi; l’uomo non è l’ospite definitivo, ma è ospite occasionale. Il
ciclo biologico si svolge in ambiente marino, passando per vari stadi di sviluppo. Ecco un elenco degli ospiti intermedi del parassita:
A questo punto, il ciclo vitale può
completarsi o interrompersi. I mammiferi marini si nutrono di pesci, seppie o calamari con larve al terzo stadio, che divengono vermi adulti, producono uova ed il ciclo riprende. L’uomo, mangiando pesci crudi o malcotti, è un ospite “accidentale” dell’Anisakis: giunto nell’intestino umano, il parassita, non potendo ultimare il proprio ciclo vitale, muore. Infestazioni da AnisakisLe anisakiasi sono zoonosi emergenti, a causa della rapida diffusione di nematodi Anisakis: l’assunzione di pesce crudo o poco cotto contaminato da larve di Anisakis può scatenare un’infezione gastrointestinale. La specie più coinvolta nelle anisakiasi è Anisakis simplex. Dopo poche ore dall’ingestione di questi pesci contaminati, il paziente lamenta violenti dolori addominali, nausea e vomito. In alcuni casi, dopo un paio di settimane dall’infezione, l’organismo può rispondere con una reazione granulomatosa eosinofila, con sintomi che fanno pensare al morbo di Crohn. Prevenzione delle anisakiasiPer consumare il pesce in totale
sicurezza è necessario il trattamento termico di congelamento e cottura per un tempo sufficientemente lungo. Allergie da AnisakisDa alcuni anni, l’Anisakis è riconosciuto come un possibile vettore di allergopatie. Il prick test e la ricerca di anticorpi specifici contro le larve di questi parassiti sono indagini diagnostiche utili per accertare il sospetto di allergia da Anisakis. L’ipersensibilità a questi parassiti è valutata dal rapido incremento dei livelli di IgE nei giorni immediatamente successivi al consumo di pesce contaminato da Anisakis. Come si capisce di avere parassiti intestinali?Parassiti intestinali: sintomi più comuni
Le parassitosi intestinali possono manifestarsi con molteplici sintomi, tra cui spesso diarrea, dolori addominali e febbre. Possono essere presenti anche disturbi digestivi, stipsi e ostruzioni intestinali, meteorismo, eruttazioni, prurito anale, nausea e vomito.
Quali esami sangue per parassiti?Lab 4Dx Plus è un test standard nella diagnosi di malattie trasmesse da filaria e zecche. Il test ELISA rileva l'antigene della filaria, Ehrlichia canis, hrlichia ewingii, Anaplasma phagocytophilum, Anaplasma platys e gli anticorpi per la malattia di Lyme in un singolo campione di sangue.
Quali sono i sintomi dei parassiti nel corpo?I parassiti di solito penetrano nel corpo attraverso la bocca o la pelle. I medici diagnosticano l'infezione prelevando campioni di sangue, feci, urina, espettorato o altro tessuto infetto ed esaminandoli o inviandoli a un laboratorio di analisi.
Come eliminare i parassiti nel nostro corpo?Il medico prescrive di solito un farmaco antielmintico, capace di eliminare i vermi intestinali, come il mebendazolo: va preso 2 volte al giorno dopo i pasti per una settimana. Negli ultimi 3 giorni si associano anche lassativi, per facilitare l'eliminazione del parassita. Può essere necessario un secondo ciclo.
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