Dolore alla mandibola sinistra quando apro la bocca

Le articolazioni temporomandibolari sono le giunzioni tra le ossa temporali del cranio e l’osso mascellare inferiore (mandibola). Le articolazioni temporomandibolari sono due, una su ogni lato del viso, in prossimità delle orecchie. I legamenti, i tendini e i muscoli supportano le articolazioni e sono responsabili del movimento mascellare.

• I disturbi temporomandibolari (DTM) sono causati da problemi dei muscoli o delle articolazioni della mascella o del tessuto fibroso che li collega.

• I medici o i dentisti sono in grado di diagnosticare facilmente questi disturbi in base all’anamnesi e a un esame obiettivo, ma a volte può rendersi necessaria la diagnostica per immagini.

• Il trattamento di solito prevede autoaiuto e misure prescritte dal medico, terapia con dispositivi orali (bite) e analgesici.

L’articolazione temporomandibolare (ATM) è una delle più complesse articolazioni del corpo: si apre e si chiude come una cerniera e scivola in avanti, verso il basso, indietro e lateralmente. Durante la masticazione è in grado di sopportare un’enorme pressione, a seconda della posizione e dello stato di salute dei denti inferiori e superiori, che agiscono un po’ come un fermaporta per l’articolazione quando si chiude. L’ATM contiene un pezzo di tessuto fibroso denso chiamato disco articolare, che funge da cuscinetto tra cranio e mascella inferiore, impedendo loro di sfregare l’uno contro l’altra.

I DTM, un tempo denominati disturbi dell’ATM, sono più comuni nelle donne intorno ai 20 anni e tra i 40 e i 50 anni di età. Esistono rari casi di bambini nati con malformazioni dell’articolazione temporomandibolare. I disturbi temporomandibolari sono caratterizzati da problemi delle articolazioni, dei muscoli e delle fasce di tessuto fibroso che li collegano (fascia).

In genere, la causa di un disturbo temporomandibolare è una combinazione di tensione muscolare e problemi anatomici delle articolazioni. A volte sono presenti una componente psicologica nonché altri fattori. Serrare e digrignare i denti (bruxismo Digrignamento dei denti Il digrignamento dei denti consiste nel serrare o digrignare i denti. Il digrignamento dei denti può verificarsi durante il sonno (il cosiddetto, bruxismo notturno) e durante la veglia (bruxismo... maggiori informazioni ), disturbi sistemici (quali osteopenia Osteoporosi L’osteoporosi è una condizione in cui una riduzione della densità indebolisce l’osso, che diventa più facilmente soggetto alle fratture (rottura). L’età, la carenza di estrogeni, l’apporto insufficiente... maggiori informazioni

Malocclusione La malocclusione è l’allineamento anomalo dei denti dell’arcata superiore con quelli dell’arcata inferiore. In condizioni normali, l’arcata superiore è posizionata leggermente più avanti rispetto... maggiori informazioni

• Affaticamento e uso eccessivo dei muscoli, che provocano sindrome dolorosa miofasciale

• Incoordinazione condilo-discale dell’articolazione temporomandibolare

• Artrite

• Anchilosi

• Ipermobilità

La sindrome dolorosa miofasciale è il disturbo più comune che interessa la regione temporomandibolare. Provoca dolore e tensione muscolare in prossimità della mascella e limitata apertura della bocca, come pure dolore in altre zone della testa e del collo e cefalea. Il dolore è dovuto principalmente ad affaticamento o uso eccessivo, talvolta la conseguenza del serramento o digrignamento dei denti Digrignamento dei denti Il digrignamento dei denti consiste nel serrare o digrignare i denti. Il digrignamento dei denti può verificarsi durante il sonno (il cosiddetto, bruxismo notturno) e durante la veglia (bruxismo... maggiori informazioni durante la veglia o il sonno a causa di stress psicologico o correlato al sonno. La forza esercitata nel serrare e digrignare i denti durante il sonno è notevolmente superiore a quella esercitata da svegli. Il dolore può essere scatenato anche da traumi alla testa o al collo, disturbi del sonno Panoramica sul sonno Il sonno è necessario per la sopravvivenza e per mantenere un buono stato di salute, ma non è ancora del tutto chiaro il motivo della sua necessità e in che modo esattamente apporti benefici... maggiori informazioni , problemi di disallineamento dell’arcata superiore e inferiore Malocclusione La malocclusione è l’allineamento anomalo dei denti dell’arcata superiore con quelli dell’arcata inferiore. In condizioni normali, l’arcata superiore è posizionata leggermente più avanti rispetto... maggiori informazioni

L’articolazione temporomandibolare

Nella forma più comune di questo disturbo, il disco articolare è collocato di fronte (anteriormente) rispetto alla sua posizione normale. Il disco può essere spostato fuori sede quando i legamenti che lo mantengono in posizione si allentano o, spesso, si allungano a causa di un trauma articolare (stiramento del legamento).

L’incoordinazione condilo-discale dell’ATM può insorgere con o senza riduzione. Per riduzione si intende che le parti di un’articolazione ritornino in posizione normale. La dislocazione del disco con riduzione è più comune rispetto alla dislocazione senza riduzione e colpisce circa un terzo della popolazione adulta. Nell’incoordinazione con riduzione, il disco si trova davanti alla sua posizione normale solo quando la bocca è chiusa. Appena la bocca si apre e la mascella scivola in avanti, il disco scivola indietro nella sua posizione normale, spesso con uno schiocco o uno scatto sonoro. Appena la bocca si chiude, il disco scivola di nuovo in avanti. Nell’incoordinazione condilo-discale dell’ATM senza riduzione, il disco non ritorna mai in posizione normale e quindi il grado di apertura della bocca è ridotto. L’incoordinazione dell’ATM può causare l’infiammazione dell’articolazione (capsulite). Le incoordinazioni dell’ATM interne possono essere dolorose oppure no.

L’artrite dell’articolazione temporomandibolare può essere dovuta a osteoartrite, artrite reumatoide, artrite infettiva o lesioni, in particolare quelle che provocano sanguinamento nell’articolazione. Queste lesioni sono piuttosto comuni nei bambini che ricevono colpi direttamente sul mento o lateralmente.

L’artrite traumatica, cioè l’artrite che si sviluppa in seguito a un trauma (ad esempio in caso di eccessiva distensione della mascella durante la complessa estrazione di un dente), è rara.

L’anchilosi è la perdita del movimento articolare dovuta a una fibrosi (cicatrizzazione) o fusione ossea tra i capi articolari o a una calcificazione (deposito di calcio nei tessuti dell’organismo) dei legamenti circostanti. L’anchilosi spesso è dovuta a un trauma o a un’infezione, ma potrebbe essere congenita o causata dall’artrite reumatoide.

L’ipermobilità (allentamento della mandibola) insorge quando i legamenti che tengono insieme l’articolazione si allungano eccessivamente come in chi è molto snodato. Nell’ipermobilità, la dislocazione è in genere causata dalla forma delle articolazioni, dall’allentamento dei legamenti (lassità) e dalla tensione muscolare. Può essere provocata dal tentativo di aprire eccessivamente la bocca o da un urto alla mascella.

I sintomi dei disturbi temporomandibolari includono cefalea, indolenzimento dei muscoli masticatori e scatto sonoro o schiocco oppure blocco delle articolazioni. A volte il dolore sembra essere localizzato vicino all’articolazione piuttosto che nell’articolazione stessa. I disturbi temporomandibolari possono rappresentare la causa di cefalee ricorrenti che non rispondono al normale trattamento medico. Altri sintomi includono dolore o rigidità del collo e delle spalle, vertigini, dolore o sensazione di otturazione delle orecchie e disturbi del sonno.

Le persone con disturbi temporomandibolari spesso hanno difficoltà ad aprire del tutto la bocca. Per esempio, molte persone senza disturbi temporomandibolari possono posizionare la punta dell’indice, del medio e dell’anulare, tenute insieme, in posizione orizzontale nello spazio tra la parte superiore e inferiore dei denti frontali senza forzare. In chi soffre di disturbi temporomandibolari (tranne nel caso di ipermobilità), questo spazio è di solito notevolmente ridotto.

Le persone con dolore muscolare possono avvertire dolore, affaticamento e tensione ai lati del viso al risveglio o dopo momenti particolarmente stressanti della giornata. Serrare e digrignare i denti Digrignamento dei denti Il digrignamento dei denti consiste nel serrare o digrignare i denti. Il digrignamento dei denti può verificarsi durante il sonno (il cosiddetto, bruxismo notturno) e durante la veglia (bruxismo... maggiori informazioni durante il sonno e la respirazione disturbata nel sonno, come nel caso dell’ apnea ostruttiva notturna Apnea notturna L’apnea notturna è un grave disturbo del sonno in cui il respiro si arresta ripetutamente per un tempo sufficientemente lungo da perturbare il sonno e, spesso, ridurre la quantità di ossigeno... maggiori informazioni

L’incoordinazione condilo-discale dell’articolazione in seguito a dislocazione anteriore del disco con riduzione di solito causa uno scatto sonoro o uno schiocco nell’articolazione all’apertura della bocca o con lo spostamento laterale della mascella. Le persone circostanti a volte possono addirittura sentirne il rumore. In molte persone questi rumori articolari rappresentano gli unici sintomi. Tuttavia, alcuni provano anche dolore, soprattutto quando masticano cibi duri. In una piccola percentuale di persone questi rumori progrediscono fino al blocco delle articolazioni.

L’incoordinazione condilo-discale dell’articolazione in seguito a dislocazione anteriore del disco senza riduzione non fa rumore, ma rende difficile aprire completamente la bocca. Generalmente provoca dolore e un senso di articolazione fuori posto. Nelle persone con articolazioni che schioccano sempre (dislocazione discale anteriore con riduzione), solitamente questo tipo di incoordinazione articolare inizia all’improvviso. Talvolta le persone scoprono di non essere in grado di aprire completamente la mandibola al risveglio. Dopo 6-12 mesi, il dolore può diminuire e la limitazione dell’apertura della bocca si risolve.

L’ artrite reumatoide Artrite reumatoide (AR) L’artrite reumatoide è un’artrite infiammatoria in cui le articolazioni, in genere quelle delle mani e dei piedi, sviluppano un’infiammazione, dando luogo a gonfiore, dolore e spesso distruzione... maggiori informazioni

Malocclusione La malocclusione è l’allineamento anomalo dei denti dell’arcata superiore con quelli dell’arcata inferiore. In condizioni normali, l’arcata superiore è posizionata leggermente più avanti rispetto... maggiori informazioni

L’artrite traumatica provoca dolore e sensibilità dell’articolazione temporomandibolare e limitazione dei movimenti della mascella.

In genere, la fusione dei legamenti e delle ossa attorno all’articolazione (anchilosi extra-articolare) non è dolorosa, ma la bocca può aprirsi solo di 2,5 cm circa o meno. La fusione delle ossa all’interno dell’articolazione (anchilosi intra-articolare) provoca dolore e limita maggiormente i movimenti della mascella.

• Valutazione del dentista o del medico

• A volte esami di diagnostica per immagini

• Per l’artrite infettiva, aspirazione di liquido

• Talvolta polisonnografia (studio del sonno)

Quasi sempre il dentista o il medico formulano una diagnosi di disturbo temporomandibolare solo sulla base dell’anamnesi medica e dentale e dell’esame obiettivo. Parte dell’esame prevede l’esercizio di una leggera pressione sul lato del viso o il posizionamento del mignolo nell’orecchio del paziente, premendo delicatamente in avanti mentre questi apre e chiude la mascella per ascoltare o avvertire eventuali rumori di incastri, scatti o schiocchi. Inoltre, il medico preme delicatamente sui muscoli masticatori per rilevare dolore o sensibilità e osserva se la mascella slitta quando il paziente chiude i denti. Alla persona viene chiesto di aprire la bocca il più possibile senza avvertire disagio. In genere è possibile aprire la bocca di circa 4 centimetri.

L’artrite infettiva può essere sospettata in caso di infiammazione della superficie intorno e sopra l’articolazione temporomandibolare e periarticolare e quando il movimento dell’articolazione è doloroso e limitato. Anche un’infezione in un’altra parte dell’organismo è un utile indizio. Per confermare la diagnosi di artrite infettiva, il medico inserisce un ago nell’articolazione temporomandibolare ed estrae il liquido (aspirazione), che viene analizzato per valutare la presenza di batteri.

Se la causa è l’ipermobilità, la persona in genere è in grado di aprire la bocca di oltre tre dita. La mascella può presentare una lussazione cronica. Se la causa è l’anchilosi, l’ampiezza di apertura della bocca si riduce sensibilmente.

Se i sintomi di dolore muscolare e tensione continuano, i medici possono prescrivere esami per diagnosticare un disturbo del sonno. Questo esame è denominato polisonnografia Esami .

• Terapia ortodontica e analgesici

• Misure di autoaiuto

• Talvolta fisioterapia

• Talvolta intervento chirurgico

• Talvolta altri farmaci (quali miorilassanti, sonniferi o tossina botulinica)

Dispositivi orali

Un dispositivo orale è spesso il trattamento migliore per il dolore e la tensione del muscolo della mascella. Per le persone consapevoli di serrare o digrignare i denti la terapia con dispositivi orali può rivelarsi estremamente utile. Il dentista prepara un sottile dispositivo orale di plastica da adattare all’arcata dentale inferiore o superiore, che viene regolato per consentire alla persona un morso uniforme. Il dispositivo orale, di solito indossato durante il sonno (bite), spesso riduce il serramento e il digrignamento dei denti, permettendo ai muscoli della mascella di riposare e di recuperare. Per il dolore diurno, un dispositivo orale permette ai muscoli della mascella di rimanere rilassati e garantisce la stabilità del morso, riducendo quindi il fastidio. Inoltre, può prevenire il danno ai denti sottoposti a considerevole stress durante il serramento e il digrignamento. I dispositivi orali vengono utilizzati durante la veglia solo fino alla riduzione dei sintomi, di solito meno di 8 settimane. L’uso prolungato può essere previsto se richiesto dalla gravità dei sintomi.

Misure di autoaiuto

I soggetti devono utilizzare misure di autoaiuto per alleviare il dolore e ripristinare la normale funzionalità.

• Il passaggio a una dieta basata su cibi più morbidi, tagliare il cibo in pezzi più piccoli, masticare lentamente e non aprire la bocca eccessivamente diminuiscono la tensione muscolare e il carico sulle articolazioni temporomandibolari.

• Tenere i denti superiori e inferiori staccati durante la veglia può aiutare a interrompere l’abitudine di serrare o digrignare i denti, riducendo inoltre la tensione muscolare e il carico sulle articolazioni temporomandibolari.

• Sviluppare qualche sistema per cercare di ricordare di correggere una postura sbagliata aiuta la mandibola e i muscoli del collo/della spalla a recuperare.

• È utile anche applicare calore umido ai muscoli affaticati.

Fisioterapia

Potrebbe inoltre essere prescritta la fisioterapia. La fisioterapia può prevedere l’impiego di ultrasuoni, il biofeedback elettromiografico (durante il quale la persona impara a rilassare i muscoli), lo spray e gli esercizi di distensione (durante i quali la mascella viene aperta dopo aver applicato sulla cute della zona sensibile uno spray refrigerante o del ghiaccio). Anche l’elettrostimolazione nervosa transcutanea (TENS—vedere le barra laterale Fisioterapia per i muscoli mascellari Fisioterapia per i muscoli mascellari

Fisioterapia per i muscoli mascellari

Farmacoterapia

Anche la terapia farmacologica può rivelarsi valida. Per esempio, possono essere prescritti farmaci miorilassanti, come la ciclobenzaprina, per alleviare la tensione e il dolore. Talvolta può essere assunta temporaneamente una benzodiazepina (un ansiolitico che è anche un miorilassante) prima di coricarsi per aiutare ad alleviare i sintomi. Questi farmaci non sono però risolutivi, sono in genere controindicati nelle persone anziane e sono prescrivibili per un breve periodo, solitamente per un mese al massimo. Anche gli analgesici come il paracetamolo o altri FANS possono aiutare ad alleviare il dolore. In genere non viene prescritta la terapia con analgesici oppiacei, in quanto il trattamento può essere prolungato e questi farmaci possono creare dipendenza. I sonniferi (sedativi) sono impiegati occasionalmente e per periodi brevi nelle persone con disturbi del sonno dovuti al dolore. Le persone che possono avere un disturbo del sonno, quale l’ apnea ostruttiva notturna Apnea notturna L’apnea notturna è un grave disturbo del sonno in cui il respiro si arresta ripetutamente per un tempo sufficientemente lungo da perturbare il sonno e, spesso, ridurre la quantità di ossigeno... maggiori informazioni

In alcuni casi di dolore cronico possono essere utili farmaci antidepressivi.

A prescindere dal tipo di terapia, la maggior parte dei pazienti mostra un significativo miglioramento nel giro di 3 mesi. In caso di sintomi non gravi, molti pazienti migliorano senza terapia.

Nella incoordinazione condilo-discale dell’articolazione con o senza riduzione, la terapia è necessaria solo in presenza di dolore o disturbi durante i movimenti della mascella. Per il dolore vengono spesso prescritti FANS. Se ci si rivolge al dentista o al medico subito dopo la comparsa dei sintomi, questi può essere in grado di riportare manualmente il disco nella sua posizione normale. Se un soggetto ha sofferto del disturbo per meno di 3-6 mesi, può essere utilizzato un dispositivo di riposizionamento anteriore, che tiene la mascella inferiore in avanti, mantiene il disco in posizione e permette ai legamenti di sostegno di contrarsi e diventare indolori. Nel corso di 2-4 mesi, il dispositivo orale viene regolato per permettere alla mascella di ritornare nella posizione normale, sempre prevedendo che il disco non si sposti. Tuttavia, quanto più a lungo il disco rimane dislocato, tanto meno probabile è che il riposizionamento abbia successo.

Una persona con incoordinazione condilo-discale dell’articolazione, con o senza riduzione, deve evitare di spalancare la bocca, ad esempio quando sbadiglia o addenta un grosso panino, perché le articolazioni lese sono meno protette durante queste attività rispetto a quelle di una mascella sana. Alle persone con questo disturbo viene consigliato di sminuzzare gli alimenti e di mangiare cibi facili da masticare.

A volte il disco dislocato si blocca all’altezza dell’articolazione temporomandibolare (ATM), impedendo la completa apertura della mascella. Deve quindi essere spostato manualmente ulteriormente per permettere all’articolazione di muoversi completamente. Per aumentare lentamente il movimento mascellare sono stati utilizzati dei dispositivi che permettono di allungare passivamente la mascella. Questi dispositivi vengono usati più volte al giorno. Sono costituiti da uno strumento a vite che viene posizionato tra i denti frontali e avvitato, un po’ come il cric di un’automobile, per spostare delicatamente il disco in avanti, creando un’apertura più ampia. Se questo dispositivo non è disponibile, il medico può utilizzare diversi abbassalingua impilati posizionandoli tra i denti frontali e inserendo un ulteriore abbassalingua al centro della pila per aumentare l’apertura della bocca un po’ alla volta.

Una persona con osteoartrite dell’articolazione temporomandibolare deve mantenere quanto più possibile la mascella a riposo, utilizzare un dispositivo orale o di altro tipo per il controllo della tensione muscolare e assumere un analgesico (come il paracetamolo o un FANS) per il dolore. Il dolore di solito scompare nel giro di 6 mesi, con o senza trattamento. Perfino in assenza di trattamento, i sintomi si riducono, probabilmente perché il tessuto dietro il disco diventa cicatriziale e funziona come il disco originale. Solitamente, il movimento della mascella è sufficiente per lo svolgimento delle normali attività, sebbene la sua apertura risulti ridotta. Il dispositivo orale di solito viene indossato durante il sonno, ma è talvolta indossato anche durante la veglia.

L’artrite reumatoide dell’articolazione temporomandibolare viene trattata con i farmaci utilizzati per l’artrite reumatoide Farmaci per l’artrite reumatoide L’artrite reumatoide è un’artrite infiammatoria in cui le articolazioni, in genere quelle delle mani e dei piedi, sviluppano un’infiammazione, dando luogo a gonfiore, dolore e spesso distruzione... maggiori informazioni

L’artrite infettiva è trattata con antibiotici, idratazione adeguata, controllo del dolore e limitazione dei movimenti. La penicillina è in genere l’antibiotico usato inizialmente, finché i risultati dell’esame batteriologico non hanno stabilito il tipo di batterio e quindi l’antibiotico più indicato. Il pus eventualmente presente nell’articolazione può essere rimosso con un ago. Una volta che l’infezione è sotto controllo, si potrà procedere agli esercizi di apertura della mascella per evitare la cicatrizzazione e la limitazione dei movimenti.

L’artrite traumatica viene trattata con FANS e i corticosteroidi (farmaci che riducono l’infiammazione e alleviano sintomi come gonfiore, rossore e dolore), con applicazioni di calore, una dieta morbida e limitando i movimenti della mascella.

Occasionalmente, esercizi di apertura della mascella possono aiutare, ma per i soggetti con fusione ossea è solitamente necessario un intervento chirurgico per ripristinare il movimento della mascella e gli esercizi sono quindi necessari per mesi o anni per mantenere la correzione chirurgica.

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